El consejero de Sanidad, Antonio María Sáez, hace un llamamiento a la coordinación de los agentes del sistema
Carlos Rodríguez
Los buenos resultados no suelen ser producto de la casualidad, sino del trabajo de equipo. En el caso de Castilla y León, los datos de adherencia a los tratamientos reflejan además una apuesta a largo plazo que se ha actualizado de manera continua, la última vez hace unos meses con una herramienta para el establecimiento de visitas a los profesionales de Enfermaría en Atención Primaria. Gracias a esta apuesta en el tiempo, hoy el 62,43 por ciento de los ciudadanos con patologías crónicas cumplen adecuadamente los tratamientos prescritos. El consejero de Sanidad regional, Antonio María Sáez, hizo un llamamiento a la coordinación entre los agentes del sistema sanitario para “dar un salto” sobre unos datos que, pese a estar 12 puntos por encima de la media nacional, presentan un “margen de mejora importante”.
“Hoy podemos saber con mayor grado de certeza la relación entre prescripción y dispensación; analizar las causas de por qué no se retiran los medicamentos de las farmacias e incorporar estrategias para que seamos capaces de avanzar en adherencia a los tratamientos”, aseguró el consejero, en la inauguración de una Jornada de Adherencia a los Tratamientos en Castilla y León organizada por el Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT) y la Gerencia Regional de salud de la Consejería de Sanidad de Castilla y León. Para Sáez Aguado, los datos reflejados en el Análisis Nacional del OAT en patologías crónicas pone de manifiesto la necesidad de implicar a toda la organización, con un marcado acento en la Atención Primaria, para conseguir “un mayor compromiso de los pacientes con su propia salud”.
Resultados en adherencia
Según los resultados obtenidos por el OAT y expuestos por Carmen Valdés, vocal de su Comité Científico, los 12 puntos porcentuales de mayor adherencia registrados en Castilla y León se traducen en un incremento sobre la media en adherencia en todas las patologías analizadas.
Los 12 puntos porcentuales de mayor adherencia registrados en Castilla y León se traducen en un incremento sobre la media en adherencia en todas las patologías analizadas por el OAT
Las respuestas al test también arrojan otras conclusiones favorables. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes crónicos que no son adherentes como consecuencia de los olvidos también es más bajo en Castilla y León: un 22 por ciento, frente a un tercio de la población española. Asimismo, si bien el número de abandonos del tratamiento en caso de mejoría es similar a la media (en torno al 19 por ciento), muchos menos lo dejan en caso de sentirse mal: un 12,43 por ciento, frente a un 21 por ciento. En esta línea, el porcentaje medio de automedicación tampoco varía sobre la media (en torno al 35 por ciento), pero los datos apuntan a que en Castilla y León los pacientes se lo comunican más a su médico: un 44,35 por ciento, frente al 37 por ciento.
Es en el tratamiento no farmacológico donde queda más trabajo por hacer. El 54 por ciento de los pacientes crónicos encuestados en Castilla y León declaró no hacer ejercicio, un porcentaje que es del 45 por ciento para la media nacional. Asimismo, sólo un 11 por ciento consideró que la dieta es fundamental para llevar una vida sana, frente al 22 por ciento de la media nacional. “Sólo hay una implicación clara cuando son conscientes de que la dieta va a suponer un añadido sobre su enfermedad, llegando casi al 60 por ciento”, explicó Valdés. Una de las conclusiones a las que llega el OAT es que, mientras que las mujeres en Castilla y León tienen un normopeso equivalente a la media, existe un incremento marcado de sobrepeso en la población masculina.
Estrategias en Castilla y León
¿Qué claves concretas explican estos resultados? La Gerencia Regional de Salud de Castilla y León explica que son varias las estrategias llevadas a cabo para mejorar la adherencia al tratamiento. De ellas, las más importantes son dos, según María Ángeles Guzmán Fernández, enfermera técnico de su Servicio de Coordinación Asistencial, Socio-sanitaria y Salud Mental: la inclusión, en los procesos crónicos de la Cartera de Servicios de Atención Primaria, de la investigación y realización de actividades para favorecer la adherencia al tratamiento como uno de los criterios mínimos de calidad de la atención, y el Plan de mejora a la adherencia terapéutica en el anciano polimedicado, la primera línea de atención estructurada y estandarizada para mejorar la adherencia en Sacyl, en la que se definen las intervenciones a realizar por médico y enfermera para conocer, identificar problemas en la toma de la medicación y proponer soluciones.
Otras estrategias dan soporte a esta gestión. En primer lugar, la Estrategia de Cronicidad, que contempla la revisión del Plan Terapéutico por el médico, el apoyo y seguimiento por enfermería y la participación de la oficina de farmacia para mejorar la adherencia miento. Es precisamente en esta línea de colaboración y trabajo conjunto entre médico, enfermera y farmacéutico donde también nace el programa de atención al paciente polimedicado, dirigido a pacientes que toman cinco o más medicamentos para mejorar la adherencia.
Otras estrategias son la formación on-line, fundamentalmente dirigida a la formación de profesionales de enfermería; la elaboración y difusión de ‘farmafichas’, como manual de consulta rápida sobre aspectos generales de los medicamentos, y el desarrollo de la receta electrónica con el impulso de la realización del test de adherencia al tratamiento en los pacientes más graves (G2 y G3). Dicho test se incorpora además como un objetivo para los profesionales sanitarios, en el plan anual de gestión, evaluándose anualmente su cumplimiento. A todo ello su suma una nueva herramienta de seguimiento de la medicación crónica, puesta en marcha este año, cuyo objetivo es promover un encuentro clínico entre el paciente y su enfermera para apoyar y reforzar el adecuado seguimiento de su medicación.
El arte de la prudencia
Todas estas herramientas pueden resumirse en una apuesta por el trabajo conjunto de los agentes. “La falta de adherencia a los tratamientos es un problema de salud pública que deja muertes a su paso y que requiere un enfoque multidisciplinar. Aquí no hay compartimentos estancos: participamos médicos, enfermeras y farmacéuticos”, explicó José Jolín, director general de Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad de Castilla y León. Así lo pusieron de manifiesto, también, representantes de las tres profesiones sanitarias.
Según Verónica Casado, médico de familia del Centro de Salud Parquesol, el sistema necesita “eficiencia, seguridad y capacidad de resolución” para afrontar el cambio de paradigma que supone el pasar de un enfoque donde lo importante era la enfermedad aguda a uno marcado por la cronicidad, la pluripatología, la polifarmacia y unos elevados niveles de dependencia. Precisamente por ello, esta experta puso el énfasis en la medicina reflexiva como base de las decisiones terapéuticas.
El no y el sí son breves de decir, pero piden pensar mucho. Esta frase de Baltasar Gracián, incluida en El arte de la prudencia, es para Casado la mejor guía en la toma de decisiones. En su opinión, “el fracaso terapéutico tiene su origen, con una frecuencia mayor de lo deseable, en la no ejecución de la prescripción médica”, pero consideró básico establecer en primer lugar la idoneidad de dicha prescripción. En esta línea, insistió en que los profesionales deben hacer el esfuerzo de trabajar y tomar decisiones para adecuar sus decisiones al paciente, en lugar de generales un “efecto cascada” en forma de medicamentos o pruebas complementarias que podrían evitarse. “Hay que hacer adherencia terapéutica una vez que se haya hecho adecuación terapéutica, conciliación terapéutica y, si cabe, deprescripción”, resaltó Casado.
Llegado el momento de la adherencia, la experiencia en Castilla y León demuestra que, ante la falta de tiempo de los médicos, las enfermeras de familia y el farmacéutico de oficina de farmacia son dos piezas imprescindibles en educación para la salud. El objetivo común es llegar al paciente experto, lo que requiere formar en autocuidado a los pacientes y a los cuidadores, que son clave en relación a la terapia, tanto farmacológica, como no farmacológica.
Verónica Casado: “Hay que hacer adherencia terapéutica una vez que se haya hecho adecuación terapéutica, conciliación terapéutica y, si cabe, deprescripción”
En el caso de los enfermeros, la nueva herramienta implantada para mejorar el seguimiento y la adherencia es ya un ejemplo de éxito a pesar de su corta trayectoria. Pensada sólo como una iniciativa para pacientes con baja adherencia al tratamiento u otro tipo de problemas, es un sistema pensado para generar un régimen de visitas entre el paciente y Enfermería que precisamente permita mejorar esas carencias. Si el paciente no acude a esa visita, no podrá retirar su medicación de las farmacias a través de un bloqueo en el sistema de receta electrónica. En el momento en el que el paciente consigue la adherencia deseada, se le elimina de la herramienta, pudiendo ser activado de nuevo si se cree necesario.
En poco más de cuatro meses, más de 700 pacientes han sido incluidos en esta herramienta, con una valoración muy positiva. “Muchos pacientes pensaban que con la receta electrónica íbamos a quitar profesionales, que les íbamos a prestar menos atención, y ha ocurrido todo lo contrario. Gracias a este sistema, reforzamos la información y la detección de problemas en los pacientes crónicos; volvemos a captar a los pacientes que dejaron de acudir a sus controles y tenemos el seguimiento de los que vienen a la consulta”, aseguró Sandra Domínguez, responsable de Enfermería del Centro de Salud Ponferrada IV.
La oficina de farmacia también ha dejado patente la existencia de experiencias muy positivas. José Luis Nájera, secretario del Consejo de Colegios Profesionales de Farmacéuticos de Castilla y León (Concyl), explicó que el farmacéutico puede actuar como un refuerzo en educación sanitaria; ver si el paciente está cumpliendo adecuadamente los tratamientos, avisar si detecta un problema de falta de adherencia y colaborar en el refuerzo de la misma o en la conciliación de la medicación. Como ejemplo de ello, expuso los datos obtenidos a través de los Sistemas Personalizados de Dosificación, que a día de hoy utilizan más de 1.678 farmacéuticos de las 1.016 farmacias de la región que se han unido al protocolo elaborado por el Concyl en 2014.
Tras analizar el impacto de este servicio, los resultados obtenidos indican que el coste medio del tratamiento de los pacientes crónicos seleccionados (polimedicados con al menos cinco patologías) se redujo en casi un 20 por ciento, desde los 104,9 euros/mes hasta los 89,7; es decir, un ahorro de hasta 15,2 euros por paciente y mes. Los resultados también se manifestaron en adherencia. En una primera entrevista, los resultados apuntaban a un nivel de cumplimiento muy bajo, que según Nájera podía explicarse porque la tasa de control de la enfermedad era muy baja. De hecho, sólo el 14,4 por ciento de los pacientes tenía una presión arterial óptima. Gracias a los SPD, el número de pacientes hipertensos se redujo un 18 por ciento.
Déficit de registros
Pero los profesionales se enfrentan a un déficit del propio sistema. Aunque la herramienta informática diseñada para Atención Primaria, Medora, ha realizado grandes progresos, sus datos de registro de adherencia terapéutica se limitan al 9 por ciento del total de pacientes, un problema de soporte de base de datos que puso de manifiesto Joaquín Madrigal, de la Gerencia de Atención Primaria de Palencia. “Si somos conscientes de que el 50 por ciento de los pacientes son no adherentes y que tienen más probabilidades de recaer, si sabemos que nos están costando dinero, si sabemos que podemos estar poniendo en juego la seguridad del paciente, entonces el desarrollar un sistema de información útil para los profesionales es importante”, declaró este experto, que apostó por un sistema liderado por quienes, a su juicio, están mejor posicionados: los enfermeros.
