El profesor Vicente Gil resalta lo importante que es investigar en adherencia terapéutica para mejorar el control de la enfermedad
Carlos Rodríguez
“Mucho tiempo, esfuerzo y dinero se gasta en medicamentos, pero nadie se pregunta si el paciente los toma o no”. Esta cita de Blackwell, de mediados de los años 70, es una de las frases que determinó a investigar la adherencia en la práctica clínica al profesor Vicente Gil, catedrático de Medicina de la Universidad Miguel Hernández, médico de familia, vocal del Comité Científico del OAT, que fue el encargado de responder a la pregunta de “por qué hay que investigar la falta de adherencia en la práctica clínica para mejorar el control de la enfermedad” durante las VI Jornadas de la Adherencia al Tratamiento.
Si un tratamiento no se toma bien, no se producen en los pacientes los beneficios esperados. Así, el grado de control de la hipertensión arterial, la dislipemia o la diabetes oscila en España entre el 40 y el 60 por ciento, por lo que existe un grado de mejora. Conseguirlo implica, en primer lugar, comprender cuáles son las causas más frecuentes de esa falta de control: una es la no adherencia al tratamiento, que se relaciona principalmente con el paciente, y otra la inercia clínica en el profesional sanitario.
En la práctica clínica, la no adherencia terapéutica conlleva una falta de control de la enfermedad que puede derivar en complicaciones. El profesor Gil citó tres estudios, el primero publicado en JAMA por (Wijeysundera H et al. JAMA. 2010; 303:1841-7) donde se demostró la importancia de conseguir el control de los factores de riesgo cardiovascular a la hora de reducir mortalidad coronaria. Sus resultados apuntaron a una disminución del 35 por ciento en la mortalidad coronaria entre los años 1994 y 2005 en Canadá. En un 43 por ciento, dicha mejora se debió al manejo del episodio agudo en el hospital; en casi un 50 por ciento, se atribuyó al control de los factores de riesgo cardiovasculares, como la hipertensión y la dislipemia en Atención Primaria.
En el segundo de los trabajos (Egede LE et al..J Gen Intern Med 28(2):208–15), el autor relaciona el incumplimiento con los ingresos hospitalarios. En este caso, se detectó que el riesgo de hospitalización era del 44 por ciento en el caso de los pacientes que tomaban entre un 1 y un 19 por ciento de la dosis prescrita. Conforme el cumplimiento aumentaba, el riesgo disminuía de forma significativa, de manera que para quienes alcanzaban una mejor adherencia (entre el 80 y 100 por ciento de las dosis prescritas), el riesgo de hospitalización era del 27 por ciento.
El tercero de los estudios citados por el profesor Gil vincula la falta de adherencia con la mortalidad (Sokol et al. Med Care 2005;43:521–30). “En este estudio se vio cómo los pacientes diabéticos con mala adherencia, en comparación con los pacientes con mejor adherencia, presentaron un riesgo de mortalidad de 12,65 veces más”, apuntó Gil.
Es decir, con relación a estos estudios, el catedrático de Medicina de la Universidad Miguel Hernández resaltó “la importancia del buen control en atención primaria de los factores de riesgo de la enfermedad Cardiovascular en la reducción de la mortalidad coronaria y la relación entre la falta de adherencia y el mayor riesgo de hospitalización y mortalidad”.
Magnitud, métodos, estrategias
¿Qué hay que investigar en adherencia terapéutica en la práctica clínica? La segunda gran cuestión a la que el profesor Gil quiso dar respuesta durante las VI Jornadas Nacionales implica afrontar a su vez tres cuestiones más: ¿Cuál es la magnitud de la falta de adherencia en las consultas? ¿Qué método es el más adecuado para medir la adherencia terapéutica? Y, por último, ¿cómo modificar la falta de adherencia en los pacientes?
En cuanto a magnitud, la falta de adherencia es hoy muy importante en la práctica clínica por su gran prevalencia. En patologías crónicas, oscila entre el 70 y el 95 por ciento en las medidas higiénico-dietéticas, y entre el 40 y el 60 por ciento en el tratamiento farmacológico. En patologías agudas, la falta de adherencia en el tratamiento farmacológico oscila entre el 30 y el 50 por ciento.
No existe un método ideal para identificar si el paciente es cumplidor o no. Los más utilizados se basan en encuestas o recuentos de comprimidos. En la práctica clínica, se suele utilizar una combinación de métodos indirectos. En los pacientes sin un buen control, se suele empezar con el test de Haynes-Sackett, si el paciente se considera a sí mismo incumplidor, entonces se asume que lo es y se establece la estrategia para modificar el incumplimiento. Pero si se considera a sí mismo cumplidor, valoraremos un segundo test, basado en recuento de comprimidos (80-110 por ciento de la dosis prescrita) o test de Morinsky y Greeen (4 preguntas). Si este resultado da un porcentaje aceptable se le considera buen cumplidor. Si el paciente está controlado, en principio, se le considera buen cumplidor, pero en general, según el profesor Gil, “se debe seguir investigando sobre la magnitud, el método a utilizar y las mejores estrategias para modificar la falta de adherencia”.
Para modificar la falta de adherencia en la práctica clínica es necesario conocer, según el profesor Gil, las posibles causas (olvidos, creencias erróneas, efectos secundarios, desconocimientos, miedos…), las formas de incumplir, los factores predictores (complejidad terapéutica, relación profesional-paciente, entorno familiar, social, laboral…) y las posibles estrategias (educativas, organizativas y conductuales). También añade que “se debería apostar por una estrategia individualizada para cada paciente, en función de sus causas, formas de incumplir y factores predictores y mixtas, combinando educación con técnicas conductuales y mejoras organizativas”
Por ejemplo, en el caso de un paciente hipertenso mal controlado, pluripatológico y polimedicado, que incumple por olvido, el objetivo sería buscar la simplicidad terapéutica, mejorando el conocimiento, utilizando técnicas de refuerzo conductual (por ejemplo, asociando la toma del fármaco con un acto cotidiano y dando información por escrito) e implementando mejoras organizativas (apuntar fecha y hora que tiene que volver el paciente a la visita de control).