Logros y retos del abordaje de la cronicidad en Cantabria

Iñaki Lapuente, responsable de la Oficina de Cronicidad y Pluripatología del Servicio Cántabro de Salud

La actuación en Cronicidad es uno de los pilares de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria. Como tal, en 2016 se diseñó la Estrategia de implantación del Plan de Cronicidad, que con una Visión 2019 de mejorar sustancialmente la vida de pacientes, cuidadores, profesionales y ciudadanos, se organiza en trece Proyectos o Líneas de Intervención que apoyarán el cambio de Modelo de Atención del Sistema Sanitario Cántabro. Los logros y retos más destacables en este periodo de implantación, en los principales Proyectos de la Estrategia, han sido la Ruta de Atención al Paciente Crónico y el Cuidado Responsable.

Bajo el primero de estos puntos, la elaboración de un modelo para el diseño de Rutas de Atención a Pacientes proporciona homogeneidad al sistema. Además, se ha diseñado la Ruta de Atención al Paciente Crónico Pluripatológico, en la que cabe destacar la continuidad asistencial entre niveles conseguida mediante la relación entre médicos de AP e Internistas de referencia con las ICNP; entre enfermería de AP y la enfermera de enlace hospitalario y entre éstas y el servicio de enfermería de Consejo sanitario en el seguimiento de pacientes crónicos inestables. El reto en este tiempo ha sido y lo seguirá siendo, la implicación de los profesionales de AP en la codificación de los pacientes diana y su valoración integral para establecer los planes terapéuticos adecuados a cada paciente.

Bajo el epígrafe de Cuidado Responsable se ha puesto en marcha un programa para el empoderamiento de pacientes con el fin de que sean capaces de gestionar su salud y procesos de enfermedad. Hemos formado monitores pacientes y profesionales en el Hospital Virtual Valdecilla, mediante un programa diseñado al efecto que acaba de ser revisado y mejorado para la formación de este año. Además, se ha diseñado y puesto en marcha un taller base de cronicidad general y una sesión específica de diabetes. La información del material y los talleres programados se encuentran en un espacio denominado Escuela de Pacientes, dentro de la Escuela Cántabra de Salud.

«Hemos formado monitores pacientes y profesionales en el Hospital Virtual Valdecilla, mediante un programa diseñado al efecto que acaba de ser revisado y mejorado para la formación de este año»

El reto aquí ha sido —y seguirá siendo— la captación de pacientes; en especial, llegar a pacientes crónicos que trabajan. Por ello, se ha diseñado una estrategia de comunicación y alianzas con instituciones y empresas para realizar talleres en los centros de trabajo. Este año está previsto el diseño de sesiones específicas de respiratorio, cardiología y musculoesquelético, así como el desarrollo de talleres para cuidadores.

Junto a todo ello, hemos consolidado un modelo de evaluación de la Implantación y Resultados de la Estrategia, pudiendo destacar, además de las tradicionales evaluaciones de objetivos e indicadores, la evaluación del cambio de modelo asistencial percibida por los actores principales del sistema sanitario (pacientes, profesionales y gestores).

Su opinión es recogida por medio de tres herramientas: la opinión de profesionales y gestores mediante el instrumento de evaluación de modelos de atención ante la cronicidad (IEMAC); la opinión de los pacientes mediante el instrumento de evaluación de la experiencia del paciente crónico (IEXPAC), y la valoración de la colaboración profesional entre niveles asistenciales, mediante un cuestionario basado en el Modelo D´Amour.

La evaluación se ha realizado en 2016 y en 2017, apreciando mejoras entre ambas. En el caso del cuestionario D´Amour, aunque no hay mejoría el nivel de participación de los profesionales, se duplicó, pasando de 217 a 436. El reto será conseguir que esta dinámica de evaluación perdure en el tiempo.