Vicente Gil, catedrático de Medicina, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y experto en adherencia al tratamiento
Carlos Rodríguez
Vicente Gil es catedrático de Medicina Familiar en la Universidad Miguel Hernández, de Elche (Alicante), y director de Investigación del Comité Científico del OAT. Desde el departamento de Medicina Clínica de la Universidad dirige 24 de líneas de investigación y ha participado en más de 40 proyectos de investigación competitivos como investigador colaborador y principal. Una de esas líneas es la relativa al cumplimiento terapéutico.
Pregunta. Su carrera ha estado siempre muy vinculada a la investigación en el campo de la adherencia al tratamiento. ¿Por qué le interesa tanto?
Respuesta. Mi interés en investigar el incumplimiento en la práctica clínica se remonta a mis inicios como residente de familia en los años 80, cuando realicé mi tesis doctoral sobre el funcionamiento de una unidad de hipertensión en un centro de salud. A través de este trabajo descubrí la importancia que representa el incumplimiento en el control de la enfermedad. Eran pacientes principalmente polimedicados y pluripatológicos, en los que las intervenciones para modificar el incumplimiento consiguieron mejorar el de la hipertensión arterial y de sus factores asociados de riesgo cardiovascular. Desde entonces seguimos investigando en este campo.
P. ¿Cómo valora el trabajo científico que se lleva a cabo desde la Atención Primaria en el campo de la adherencia a los tratamientos?
R. España es un país en donde más se investiga sobre cumplimiento terapéutico. Ello es debido principalmente al convencimiento, por parte de las sociedades científicas, de que el cumplimiento terapéutico es muy importante en la práctica clínica. Los grupos de trabajo dentro de las sociedades científicas españolas están aportando conocimiento a partir de su excelente trabajo científico y esfuerzo formativo en el campo de la adherencia a los tratamientos, en colaboración con entidades sanitarias y otras sociedades científicas.
P. Durante su participación en las VI Jornadas de Adherencia del OAT habló usted de la importancia de investigar la adherencia en la práctica clínica. ¿Por qué es tan importante?
R. Porque la falta de adherencia es la principal causa del mal control de las enfermedades. Es obvio que, si un paciente no realiza bien el tratamiento, no va a conseguir los beneficios esperados. Por ejemplo, si un paciente hipertenso no cumple bien su tratamiento no va a conseguir el control de sus cifras tensionales, y la falta de este control se asocia a complicaciones cardiovasculares, como ictus o infarto agudo de miocardio.
P. Según los últimos trabajos publicados, ¿cómo impacta, en cifras, la no adherencia a los tratamientos en complicaciones de salud, ingresos, reingresos y riesgo de mortalidad?
R. La magnitud correspondiente a la falta de adherencia al tratamiento en la práctica clínica es importante. Así, en las patologías crónicas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipemia, oscila alrededor del 50 por ciento en los tratamientos farmacológicos y entre un 70-90 por ciento en las medidas higiénico-dietéticas. En la bibliografía médica existen evidencias de que los pacientes con peores porcentajes de cumplimiento terapéutico se asocian de forma significativa a mayores ingresos y reingresos hospitalarios y a mayor mortalidad cardiovascular. En las patologías infecciosas agudas, que necesitan antibióticos, el incumplimiento terapéutico genera resistencias bacterianas que hace ineficaces futuros tratamientos. Para responder a esta pregunta es necesario realizar más investigación que responda al impacto de la falta de adherencia en complicaciones de salud, ingresos, reingresos y riesgo de mortalidad.
“Es necesario realizar más investigación que responda al impacto de la falta de adherencia en complicaciones de salud, ingresos, reingresos y riesgo de mortalidad”
P. Lo lógico y deseable sería que el resultado de las investigaciones en el campo de salud se tradujera en medidas concretas que se pudieran implementar en la práctica. Esto no siempre ocurre, y muchas investigaciones acaban siendo ‘solo’ nuevo conocimiento, lo cual no es poco. En el caso de la adherencia a los tratamientos, ¿se ha traducido la generación de conocimiento de los últimos años en medidas concretas?
R. Existe una mayor sensibilización por parte del sistema sanitario a vencer el incumplimiento terapéutico, y se han establecido medidas para identificar el incumplimiento y mejorar la adherencia, tanto en patologías crónicas como agudas. Son muchos los centros de salud que incluyen en sus historias preguntas para identificar este problema. También se ofrecen recomendaciones e información escrita dentro de las estrategias informativas y educativas para mejorar el cumplimiento. También existen experiencias que combinan técnicas educativas con refuerzos conductuales y organizativos.
P. Habitualmente se dice que si hay pocos estudios en adherencia es porque es tremendamente difícil de medir. ¿Cómo deben evolucionar las investigaciones o los métodos de cuantificación de la adherencia para hacer frente a esta dificultad?
R. Se acepta que no existe un método ideal para identificar el incumplimiento en la práctica clínica. Los métodos indirectos basados en entrevista sobreestiman, en general, el buen cumplimiento, mientras que los métodos directos, basados en la determinación de los fármacos o sus metabolitos, en sangre y/u orina, tampoco están exentos de problemas de validez y son sofisticados y caros. La evolución de la investigación en métodos, a mi juicio y según mi experiencia, debe basarse en entrevistas a través de preguntas fáciles y sobre todo dentro de una buena entrevista clínica en donde se potencien los cuatro factores que mejoren la relación entre profesionales sanitarios y pacientes. Estos son la empatía, la motivación, la comunicación eficaz y la toma de decisiones compartidas.
“La evolución de la investigación en métodos, a mi juicio, debe basarse en entrevistas a través de preguntas fáciles y sobre todo dentro de una buena entrevista clínica”
P. Como director de Investigación del OAT, ¿qué cree que ha supuesto la Encuesta Nacional en el estudio de la adherencia a los tratamientos en España, en términos tanto cuantitativos como cualitativos?
R. Se ha contrastado que uno de cada dos pacientes crónicos que acuden a las oficinas de farmacia comunitarias españolas incumple el tratamiento farmacológico. También se han identificado factores que se asocian a mayor incumplimiento y que en este modelo obtienen una buena capacidad discriminativa. Se destaca que preguntar al paciente es el principal factor que se asocia a la falta de adherencia cuando el paciente lo reconoce. Se ofrecen también los datos por comunidades autónomas, dando resultados que deben ser valorados para establecer estrategias que venzan este problema en la práctica clínica.
P. Se trata de una encuesta realizada en torno a 38 variables. ¿Qué posibilidades arroja de cara a ofrecer respuestas personalizadas que en última instancia puedan mejorar la salud de los pacientes a través de la adherencia a los tratamientos?
R. Como he referido anteriormente, las posibilidades son identificar la falta de adherencia y los factores que se asocian a mayor incumplimiento sobre los que debemos incidir de forma individualizada a la hora de establecer estrategias para mejorar la adherencia a los tratamientos. También son muy relevantes las variables que se asocian en los modelos multivariante con respecto al análisis de los pacientes que sobreestiman y subestiman el buen cumplimiento terapéutico.
P. ¿Cuándo se publicará el estudio?
R. Esperamos que a lo largo de este año se publique.
P. ¿Hay algún dato o conclusión de este trabajo que le haya llamado específicamente la atención? ¿Cuál y por qué?
R. De forma general, especialmente dos: la relación encontrada entre falta de adherencia y automedicación, que hay que analizar, y el hecho de que los pacientes incumplidores presentan mayores porcentajes de tabaquismo y falta de ejercicio, implicando mayor riesgo, sobre todo cardiovascular.
“Los pacientes incumplidores presentan mayores porcentajes de tabaquismo y falta de ejercicio, implicando mayor riesgo, sobre todo cardiovascular”
P. Se considera que existe una buena adherencia cuando el cumplimiento ronda el 80 por ciento. ¿Hay algún país a nivel mundial que apruebe en adherencia a los tratamientos?
R. Este es el porcentaje de la escuela canadiense para definir al paciente buen cumplidor en el “recuento de comprimidos”, siendo el intervalo aceptado de buen cumplimiento entre el 80-110 por ciento de la dosis prescrita. Otros autores indican el buen cumplimiento a partir del 90 por ciento de la dosis prescrita. Según los estudios por países, las magnitudes encontradas de falta de adherencia son muy similares. Conseguir una buena adherencia en la mayoría de los pacientes es uno de los grandes retos de la Medicina del siglo XXI.
P. En España y en Europa la cifra es del 50 por ciento, un porcentaje que además parece estancado en el tiempo. Precisamente, un grupo creado en el seno de la Comisión Europea sobre adherencia a los tratamientos en Europa acaba de hacer público un informe que señala que, a pesar de que la conciencia aumenta, las cifras de adherencia no mejoran. ¿Qué es lo que no se está haciendo o no se está haciendo bien?
R. Es difícil. Hay que seguir investigando, tal como indicó Masur en 1981, el incumplimiento del paciente es una de las conductas de salud mejor documentada y peor comprendida. Hipócrates ya indicó la dificultad de identificar el incumplimiento cuando le recomendaba a sus discípulos que llevaran cuidado a la hora de preguntar si sus pacientes cumplen bien sus tratamientos, pues muchos de ellos van a indicar que sí, cuando no es así, para tener contentos a sus médicos. La falta de adherencia de los pacientes es uno de los principales problemas sanitarios en la actualidad, su dificultad radica en que es un fenómeno multidimensional y complejo que forma parte del proceso terapéutico.
P. ¿Cuáles serían sus recomendaciones para mejorar en adherencia?
R. Debemos introducir la formación en cumplimiento terapéutico dentro de los grados de los futuros profesionales sanitarios, potenciando los conocimientos básicos en el postgrado y la formación continuada, y es fundamental el trabajo en equipo de todos los profesionales sanitarios.
P. ¿Alguna otra conclusión o idea que le gustaría señalar?
R. Como médico de Atención Primaria, creo que es necesario seguir investigando e integrar estrategias en la práctica clínica para vencer la falta de adherencia. Así, de forma sistemática, en todos aquellos pacientes con mal control, se debe descartar la falta de adherencia. Para ello nos tenemos que familiarizar con los métodos indirectos que identifican este problema, averiguar las causas, conocer las formas y factores de incumplir de forma individualizada. Con este conocimiento, se deben establecer estrategias para modificar la falta de adherencia que se basan en mejorar los conocimientos, utilizar técnicas conductuales como, asociar la toma de fármacos con actos cotidianos del paciente, dar la información por escrito, y mejoras organizativas mediante recordatorios de citas, y capacitar al paciente para que conozca sus objetivos de buen control y sea un paciente activo, según la estrategia de cronicidad del ministerio de sanidad Para conseguir este objetivo es necesario un trabajo multidisciplinar de todos los profesionales sanitarios, en donde se consensuen los protocolos con las sociedades científicas, administraciones sanitarias.
