La Consejería de Salud del Principado busca extender a toda la región el Proceso de Adecuación Terapéutica para Pacientes Crónicos con Multimorbilidad pilotado en tres localidades
Carlos Rodríguez
Asturias es la comunidad autónoma más envejecida de España. En las últimas décadas ha experimentado un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, que previsiblemente seguirá incrementándose en los próximos años. Dada la importancia de la adherencia asociada a las patologías crónicas, la Consejería de Salud de Asturias entendió que era necesario priorizar un protocolo al respecto, basado en la conciliación de la medicación con periodicidad anual y en todas las transiciones asistenciales. El resultado ha sido una metodología de optimización mediante procedimientos multidisciplinares, centrados en el paciente y adecuados a sus necesidades, valores y preferencias de cuidado, que respalda la centralización del control de la medicación en el equipo de Atención Primaria. Finalizado el primer año de pilotaje, y en base a los resultados obtenidos, la consejería aspira ahora a extenderlo a toda la región, empezando por Avilés.
El Proceso de Adecuación Terapéutica para Pacientes Crónicos con Multimorbilidad responde a la filosofía con la que el consejero de Sanidad de Asturias, Francisco del Busco, quiere hacer frente al reto de la cronicidad. “En la atención a pacientes con multimorbilidad juega un papel básico la Atención Primaria. Médicos y enfermeras son fundamentales para solucionar problemas de salud crónicos”, señaló durante la Jornada de Adherencia al Tratamiento organizada recientemente en el Hospital San Agustín, de Avilés, por el Grupo OAT, con el patrocinio de Astellas y GSK.
El objetivo general de este protocolo es, según explicó Rocío Allande, coordinadora de Gestión Asistencial del Servicio de Salud del Principado, “alcanzar un uso racional del medicamento y mejorar la calidad de la prescripción, pero sin olvidar la mejora de la seguridad del paciente, de manera que también se pudiera proceder a eliminar aquello que no se precisa, detectando problemas relacionados con la medicación, mejorando los resultados en salud, la adherencia y la calidad asistencial y de vida de los pacientes”. Se basa en una entrevista clínica al paciente, a la que se suma la revisión de los registros clínicos e informes médicos, lo que facilita la detección de posibles discrepancias y permita establecer un plan de actuación. Comenzó a aplicarse en febrero de 2017 en los centros de salud de Moreda, Pola de Siero y Sama, y el objetivo inicial de la Consejería es ampliarlo, inicialmente al área de Avilés y posteriormente a toda la región.
El protocolo asturiano
Como siempre, los profesionales son la clave. “La Atención Primaria juega un papel primordial en la atención a los pacientes con comorbilidad. Los profesionales sanitarios, tanto médicos como enfermeras, van a ser el referente de estos pacientes en la toma de decisiones compartida en relación con sus necesidades, preferencias y valores en los cuidados”, aseguró Esther Sánchez Chércoles, técnico del Servicio de Coordinación Asistencial y Cuidados del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
El módulo informático a través del cual se ha pilotado el proyecto consta de tres pestañas. La primera, de uso compartido entre médicos y enfermeras, gira en torno a una entrevista clínica con el paciente, a la que se suma la revisión de los registros clínicos e informes médicos, lo que facilita la detección de posibles discrepancias y conforma la base de un futuro plan terapéutico. Esta primera fase permite saber si el paciente vive solo o acompañado; si precisa ayuda para tomar su medicación; si existe algún tipo de problema cognitivo o físico, así como cuestiones relativas a la edad, la complejidad del tratamiento, el cumplimiento de la medicación… También ofrece la posibilidad de hacer una revisión exhaustiva de los tratamientos que se está tomando al paciente, y comprobar si se ajusta a lo que está incluido en los registros informáticos. En esta primera etapa, el grado de cumplimiento se valora mediante el test de Morisky-Green.
La segunda pestaña es exclusiva de Enfermería y se centra en los planes de cuidados. Un protocolo de valoración enfermera permite llegar a tres posibles diagnósticos: disposición para mejorar la gestión de la salud (el paciente cumple, aunque puede ser reforzado); una gestión ineficaz de la propia salud (el paciente tiene dificultades para asumir el régimen terapéutico y necesita ayuda) e incumplimiento (la conducta del paciente no coincide con el plan terapéutico acordado).
La tercera pestaña, exclusiva de los facultativos, se centra en la conciliación de la medicación. Este módulo permite determinar si hay casos de dudosa indicación; si hay fármacos que no están siendo efectivos; si alguno plantea problemas de seguridad y si se considera necesario inicial alguna nueva prescripción. Ante una última pregunta, el médico debe responder si el paciente presentaba o no problemas, y el grado en el que éstos se corrigieron: si de manera total, o parcial, o si no se pudieron corregir por falta de tiempo u otra cuestión.
Resultados obtenidos
Los resultados obtenidos hasta ahora se presentan en base a cinco indicadores: porcentaje de pacientes crónicos con multimorbilidad confirmados; porcentaje de pacientes crónicos con multimorbilidad y polifarmacia confirmados (más de 5 o más de 10 fármacos); porcentaje de pacientes con polifarmacia (más de 10) cumplidores; porcentaje de pacientes crónicos con multimorbilidad confirmados con medicación conciliada y porcentaje de pacientes crónicos con multimorbilidad confirmados con multimorbilidad y polifarmacia (más de 10 fármacos) que tienen conciliada la medicación. Juntos, estos cinco ítems ofrecen una buena fotografía de la población crónica con multimorbilidad y polimedicación de estas localidades.
Proceso de Adecuación Terapéutica Para pacientes Crónicos con Multimorbilidad de Asturias
Algunas cifras del proyecto
| Centros piloto | Población adulta | Pacientes VIPS* | Pacientes VIPS confirmados (Nov. 2017) | % | Cupo por equipo médico/enfermera | Polifarmacia | % |
| Moreda | 6.165 | 113 | 66 | 57,52 | 14,12 | 20 | 30,76 |
| Pola de Siero | 20.548 | 247 | 152 | 61,53 | 17,64 | 30 | 19,73 |
| Sama | 12.150 | 250 | 204 | 99,5 | 20,5 | 53 | 25,98 |
* El término VIP hace referencia a los pacientes que, a través del cruce de los sistemas informáticos regionales, cumplen las condiciones de Paciente Crónico con Multimorbilidad (dos o más enfermedades de un listado y dos o más ingresos hospitalarios, o tres o más visitas a urgencias hospitalarias en el último año)
Fuente: Servicio de Salud del Principado de Asturias
Una de las conclusiones que hasta ahora arroja el piloto es el gran incremento registrado en relación al registro de pacientes crónicos con multimorbilidad y polifarmacia gracias a este protocolo. Hasta 2016, las tasas de registro se situaban en un 3,5 por ciento en Moreda; en un 2,83 por ciento en Pola de Siero y en un 23,41 por ciento en Sama. A fecha de noviembre de 2017, estas cifras ascendían ya a un 92,30; un 90,65 y un 83,82 por ciento, respectivamente.
El análisis individualizado por indicador arroja otras consideraciones. Así, y en relación directa con el grado de adherencia, el tercer indicador apunta a que existe una gran variabilidad en relación al cumplimiento: del 75, del 46,67 y del 35,85 por ciento, respectivamente, en las localidades en las que se ha realizado el piloto. Por su parte, el quinto indicador permite concluir que el 45 por ciento de los pacientes crónicos con multimorbilidad y polifarmacia (más de 10 fármacos) de Moreda tienen conciliada su medicación. Estos porcentajes se sitúan en el 36,67 por ciento para Siero y en el 35,87 por ciento en Sama.
El reto de la adherencia no farmacológica
Al margen de este protocolo, Asturias está interviniendo en materia de cumplimiento a otros niveles. Para empezar, la extensión e implantación de los sistemas de información están teniendo, según destacó el consejero de Sanidad, “un alto impacto en las estrategias dirigidas a mejorar la adherencia”. La receta electrónica ya está implantada en su totalidad en Atención Primaria y a punto de hacerlo en Atención Hospitalaria. Además, Asturias forma parte de las nueve regiones españolas interoperables.
Al mismo tiempo, la Administración sanitaria trabaja con las oficinas de farmacia y con la farmacia de Atención Primaria en un programa de concienciación ciudadana para el uso seguro y responsable de los medicamentos. Y, en línea con ésta, otra de las acciones fundamentales es el programa de Paciente Activo, a través del cual la consejería busca una implicación clara del paciente con su enfermedad, con su tratamiento y con los profesionales sanitarios. “El paciente debe adquirir un papel activo, aumentar su autonomía e incrementar su capacidad de autocuidado”, resaltó Francisco del Busto.
Francisco del Busto: “El paciente debe adquirir un papel activo, aumentar su autonomía e incrementar su capacidad de autocuidado”
Precisamente este punto indica una de las grandes áreas de mejora del Principado en adherencia al tratamiento. Si bien los datos recabados por el OAT en su Análisis Nacional sobre patologías crónicas apuntan a que, en conjunto, el grado de cumplimiento en Asturias se sitúa por encima de la media nacional (59,31 frente al 50 por ciento) y que parece especialmente positivo en algunas patologías, como la EPOC, la doctora Pilar de Lucas, vocal del Comité Científico del OAT, aseguró que aún queda mucho trabajo por hacer en relación al seguimiento de hábitos de vida saludable preventivos de riesgo de enfermedad.
Los enfermos crónicos asturianos fuman menos (un 14,5 por ciento) que a nivel estatal (24 por ciento), pero sus estilos de vida aparecen marcados por el consumo de alcohol, unas dietas poco equilibradas y, sobre todo, el sedentarismo. “El 70 por ciento de los pacientes crónicos que van a las farmacias no hace ninguna actividad física, y lo mismo ocurre con la dieta. Es decir, no son considerados hábitos de vida saludable y hay que hacer un gran esfuerzo para transmitirlos. Siguen siendo la gran asignatura pendiente”, comentó la doctora De Lucas.
