Epilepsia, o el reto de la adherencia al tratamiento ante un enemigo invisible

Los expertos coinciden en que una de las claves para mejorar el cumplimiento es la simplificación de los regímenes terapéuticos

Redacción

El objetivo general del tratamiento de la epilepsia es conseguir el control de las crisis sin que se produzcan efectos adversos, objetivo aún más importante y trascendente debido a la gravedad de estas crisis y a su impacto en la integridad física de quienes las sufren: no sólo merman la calidad de vida, sino que llevan asociadas un alto riesgo de accidentes, y según estudios recientes, un riesgo de muerte súbita. Aunque la adherencia debería jugar un papel clave en el día a día de los pacientes, la realidad demuestra que el de ‘terapia racional’ es a menudo un concepto olvidado en esta patología, no sólo por ellos sino también por los propios profesionales.

Una de cada 1.000 personas que padecen epilepsia fallecerá por muerte súbita anualmente. Si no está bien controlada con los tratamientos existentes, la cifra pasa a una de cada 150. Por lo tanto, el buen control es fundamental”. Así de contundente se mostró Juan Carlos Sánchez, jefe de Sección de Neurología del Complejo Hospitalario de Granada, durante el IV Congreso de la Sociedad Española de Epilepsia, un foro que acogió la presentación de un documento de consenso para el manejo de los pacientes epilépticos con crisis generalizadas tónico-clínicas.

«Una de cada 1.000 personas que padecen epilepsia fallecerá por muerte súbita anualmente. Si no está bien controlada con los tratamientos existentes, la cifra pasa a una de cada 150»

Pero las cifras están lejos de ser satisfactorias. Después del ictus y las demencias, la epilepsia es el tercer trastorno neurológico más frecuente, afectando a más de 400.000 pacientes. En España, se estima que aproximadamente entre el 5 y el 10 por ciento de la población experimentará una crisis a lo largo de su vida, y hasta un 20 por ciento de éstos tendrá crisis recurrentes. Y según Jaime Parras, codirector de la Unidad de Epilepsia en el Hospital San Rafael, de Madrid, la media de los estudios realizados a nivel internacional indica que un 25 por ciento de los pacientes con epilepsia no acaba tomando la medicación. Otras cifras, sin embargo, apuntan a entre un 30 y un 50 por ciento de no adherencia, cifras que los neurólogos quieren reconducir mediante estrategias que personalicen los tratamientos y la adherencia de los pacientes.

Efectos secundarios

Cuando se habla de epilepsia, hay que tener en cuenta varias consideraciones. En primer lugar, los efectos secundarios de la medicación componen una de las causas de mala adherencia más citadas en los estudios al respecto, como demuestra una de las comunicaciones orales y posters presentados durante la LXIX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología.

En 2016, el Hospital Universitario La Paz decidió llevar a cabo un estudio retrospectivo observacional sobre la adherencia terapéutica en pacientes epilépticos atendidos en urgencias para analizar las causas y factores asociados a la misma. En él se recogieron un total de 255 pacientes. En 34 de ellos (el 13,3 por ciento) se concluyó que la mala adherencia fue el principal desencadenante de crisis.

La edad media de estos 34 pacientes era de 41,9 años; el 67,6 por ciento eran varones y un 17,6 por ciento tenían antecedentes de abuso de drogas de abuso, un 23,5 por ciento consumían alcohol de forma habitual y el 32,4 por ciento tenían antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Además, el 58,8 por ciento recibía monoterapia; un 8,8 por ciento recibía biterapia y un 14,7, politerapia. En esta muestra de pacientes, la causa más frecuente de falta de adherencia fue el abandono voluntario del tratamiento (44,1 por ciento), seguida del olvido (42,1 por ciento), pero también se manifestó la importancia de la mala tolerancia en un 5,9 por ciento de los casos.

Variables psicológicas

Además de los efectos secundarios de la medicación, a la hora de hablar de adherencia en epilepsia es necesario tener en cuenta las variables de tipo psicológico. La persona que padece epilepsia y sufre crisis queda marcada y psicológicamente afectada, sobre todo si esas crisis son frecuentes. Como expuso el doctor Sánchez, “el hecho de perder el control de su persona sin saber muy bien por qué, es preocupante”.

Otro de los trabajos presentados en la reunión anual de la SEN hace referencia a este aspecto. Neumólogos del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol estudiaron la prevalencia de los trastornos del ánimo en pacientes con epilepsia y su impacto en el control de las crisis. Diseñaron para ello un estudio observacional y transversal de pacientes atendidos consecutivamente en este centro entre enero y mayo de 2017.

Los 88 pacientes incluidos fueron clasificados en dos grupos según el control de las crisis: buen control (una crisis o menos al mes) y mal control (más de una crisis al mes). Entre ambos grupos, se compararon las variables demográficas, clínicas y terapéuticas, así como la presencia de depresión y ansiedad y la calidad de vida.

Los resultados indicaron que más de un tercio de los pacientes con epilepsia tienen alteración del estado de ánimo. Concretamente, el 38,1 por ciento tuvo depresión, un 41 por ciento tuvo ansiedad y un 26,8 por ciento tuvo síndrome ansioso-depresivo. Además, la mayoría no recibe un tratamiento farmacológico adecuado. El estudio indicaba exactamente que el 60 por ciento de los pacientes con depresión y el 54 por ciento de los pacientes con ansiedad no recibían tratamiento antidepresivo y/o ansiolítico. Por último, en el análisis multivariante, los factores que se asociaron de manera independiente con un mal control de las crisis fueron la presencia de depresión y una peor calidad de vida.

El 60 por ciento de los pacientes con depresión y el 54 por ciento de los pacientes con ansiedad no recibían tratamiento antidepresivo y/o ansiolítico.

El enemigo invisible

Junto a los efectos secundarios de la medicación y las variables de tipo psicológico, hay un tercer factor que juega un papel crucial en la falta de adherencia de los pacientes con epilepsia, y es el hecho de que se trata de una patología crónica que no muestra la cara. “Al ser más estacional, la gente tiende a relajarse con el tratamiento. Cuando tienes un enemigo invisible, pero acechando, tienes mayores problemas en materia de adherencia”, asegura Jaime Parras.

A juicio de este experto, los profesionales deben entonar cierto ‘mea culpa’. “A ves los médicos nos damos satisfechos con muy poco —comenta—. En algunas ocasiones no sabemos si la adherencia es la que esperamos; y en otras simplificamos demasiado: no es sólo que el paciente se tome la medicación, sino que la tome como se le prescribe”.

A la luz de esta situación, los expertos coinciden, a la luz de los buenos resultados obtenidos por los mecanismos de liberación prolongada, en que una de las claves para conseguir una buena adherencia es la simplificación de los regímenes terapéuticos.

En este sentido, Juan Carlos Sánchez destacó que el inicio de la terapia se debe abordar con “un solo fármaco a la dosis mínima eficaz” o que “se debe procurar utilizar ante un paciente que acaba de ser diagnosticado con epilepsia un medicamento de amplio espectro si el diagnóstico no está lo suficientemente claro”. Además, agregó que, si no se consigue un buen control con este medicamento de amplio espectro, “se debe utilizar la biterapia”.

En este sentido, y también durante el IV Congreso de la Sociedad Española de Epilepsia, Antonio Gil-Nagel, del Servicio de Neurología del Hospital Ruber Internacional, añadió que, como en otras enfermedades, en epilepsia se ha encontrado que utilizar dos fármacos en combinación, a veces, aporta un mejor control en algunos pacientes. “Por esto se ha pasado de una época en la que hablábamos en monoterapias sucesivas, a introducir la biterapia de forma precoz. Hay muchos epileptólogos que una vez que ha fallado el primer medicamento en monoterapia, plantean un biterapia, sobre todo en epilepsias graves”, apuntó.