Se estima que sólo el 55% de los adultos diagnosticados logran la supresión viral, debido a un vínculo deficiente entre el inicio del cuidado y la retención en el mismo
Carlos Rodríguez
Incluso armados con información precisa sobre la adherencia de un paciente y las barreras al cumplimiento del tratamiento antirretroviral o al cumplimiento de citas, los médicos a menudo no logran involucrar a los pacientes en un diálogo productivo y, en su lugar, simplemente les dicen que se adhieran y les advierten de los peligros de una pobre adherencia. Este enfoque no reconoce las barreras que tiene el paciente para ser adherente, ni le proporciona información procesable. En lugar de construir, erosiona la relación médico-paciente y, en definitiva, no mejora la adherencia. Esta idea ha llevado al Departamento de Sanidad del Gobierno de Estados Unidos a modificar su guía oficial para el manejo antirretroviral en adultos y adolescentes. Como principal novedad, el panel de expertos encargado de revisarla, pertenecientes al Office of AIDS Research Advisory Council, ha modificado ampliamente el capítulo de adherencia para alejarla del apellido ‘terapéutica’ y hacerla extensiva a todo el cuidado en VIH.
Este cambio ha motivado, para empezar, el nuevo título de la sección: Adherencia a la Continuidad del Cuidado, y subraya la importancia de que los médicos trabajen de manera colaborativa con un equipo multidisciplinar que permita entender las barreras que tienen los pacientes para ser adherente a la continuidad del cuidado y trabajar con ellos para superarlas. La adherencia al tratamiento en VIH incluye la Vinculación a los cuidados médicos (dar inicio a la asistencia); la Retención en el cuidado (asistir de manera regular a las citas) y la adherencia al tratamiento antirretroviral. En este contexto, el concepto de “Continuidad del Cuidado” describe el proceso global, desde la prueba del VIH hasta la supresión virológica, pasando por la vinculación al cuidado, la iniciación del tratamiento antirretroviral, la adherencia al mismo y la retención en el cuidado.
El Centro para la Prevención y el Control de la Enfermedad de Estados Unidos estima que un 13 por ciento de los estadounidenses con VIH no están diagnosticados. Después de recibir un diagnóstico, aproximadamente el 75 por ciento de los individuos dan inicio a la asistencia al cabo de 30 días. Sin embargo, sólo el 57 por ciento asisten a las citas de manera regular. Se estima que sólo el 55 por ciento de las personas diagnosticadas logran la supresión viral, un porcentaje bajo que se achaca al vínculo deficiente entre el inicio del cuidado y la retención en el mismo.
Se estima que sólo el 55% de las personas diagnosticadas logran la supresión viral debido al vínculo deficiente deficiente entre el inicio del cuidado y la retención del mismo
En el caso de los adolescentes las cifras son aún peores. Se estima que sólo el 51 por ciento están diagnosticados. De los que sí lo están, el 68 por ciento inicia los cuidados en el plazo de un mes y un 55 por ciento se mantienen en ese cuidado. Como resultado, este grupo obtiene la tasa más baja de supresión viral: sólo un 44 por ciento. “Los resultados a lo largo de todo el cuidado también varían geográficamente o por las características de la población, como sexo, raza y factores de riesgo. Para conseguir unos resultados clínicos óptimos y hacer realidad el beneficio potencial del tratamiento para la salud pública, la adherencia a cada paso del cuidado es crítica. También es importante darse cuenta de que la retención y la adherencia no son estados estáticos”, aseguran los expertos.
La Continuidad del Cuidado
El documento ofrece una guía detallada para vincular a los pacientes en cada una de las fases de atención. En relación a la Vinculación a los cuidados médicos, es preciso tener en cuenta que recibir un diagnóstico de VIH puede ser traumático y que la vinculación del paciente se puede ver afectada por muchos factores. La guía considera que la ubicación conjunta de los servicios de prueba y tratamiento y los servicios de vinculación activa (por ejemplo, ayudar al paciente a programar citas y mantener una relación activa con él) refuerzan la vinculación con la atención. Por el contrario, unos servicios más pasivos (por ejemplo, proporcionar nombres e información de contacto de los centros de tratamiento) se asocia con una menor vinculación.
Monitorizar ese vínculo es crucial para conseguir que las intervenciones lleguen a quienes no están vinculados; y mejorarlos a través de estrategias como la derivación inmediata en el momento del diagnóstico, el recordatorio de citas o un esfuerzo divulgativo es clave para la retención del cuidado. En VIH, una pobre retención está asociada con un mayor riesgo de mortalidad. Hacerle frente implica tener en cuenta tanto factores personales (horarios, recursos económicos, estigma, consumo de sustancias…) como relativos al sistema sanitario (por ejemplo, listas de espera). Al igual que ocurre con el vínculo, la retención también debe estar sujeta a monitorización y mejora continuas.
Adherencia a la terapia antirretroviral
En el caso de la terapia antirretroviral, la adherencia se puede ver influida por varios factores, incluyendo la condición clínica y la situación social del paciente, el régimen de prescripción o la relación médico-paciente. Una pobre adherencia es a menudo consecuencia de una o más barreras, psicosociales, estructurales o conductuales.
En relación a la prescripción farmacológica, el panel asegura que los regímenes de una vez al día, incluidos aquellos con una baja carga de píldoras, que no precisan la toma de alimentos y que tienen pocos efectos secundarios o toxicidades, están asociados con niveles más altos de adherencia. Y en cuanto a los tratamientos de una sola toma, que presentan mayores facilidades para los pacientes, los expertos reconocen que los datos disponibles para respaldar o refutar su superioridad frente a un régimen de comprimidos múltiples una vez al día son limitados.
Teniendo en cuenta que la influencia del entorno clínico puede contribuir a determinar el éxito o el fracaso de la adherencia a la medicación, la guía resalta que la configuración de un equipo de atención integral multidisciplinar “respalda las complejas necesidades de los pacientes, incluidas las relacionadas con la adherencia a medicamentos”. También destaca que, a la hora de llevar a cabo tareas de monitorización, la adherencia a la terapia se aborde “de manera constructiva y sin prejuicios” en cada visita. El autoinforme del paciente, el método más utilizado para evaluar el cumplimiento de la medicación, sigue siendo una herramienta útil, a juicio de los expertos.
Por último, y en relación a las estrategias para mejorar la adherencia, el documento señala que es importante que cada nuevo paciente reciba y entienda la información básica sobre la infección por VIH, incluyendo los objetivos de la terapia, el régimen de prescripción, la importancia de la adherencia a la terapia y el potencial existente para el desarrollo de resistencias como consecuencia de una adherencia subóptima. También es tarea de los clínicos ayudar al paciente a identificar las barreras potenciales para la adherencia y los factores facilitadores, para a continuación desarrollar planes multidisciplinares que sigan la doctrina de que el éxito del tratamiento pasa por diseñar un plan con el que el paciente se pueda comprometer. “Establecer una relación médico-paciente de confianza —cita la guía— y mantener una buena comunicación ayudará a mejorar la adherencia y los resultados a largo plazo”.
En este sentido, los expertos comentan que la toma de medicación se puede mejorar mediante recordatorios, pero destacan que el refuerzo positivo puede ayudar mucho a mantener altos los niveles de adherencia, lo que incluye informar a los pacientes de su carga viral y de los recuentos de células de linfocitos T CD4. La entrevista motivacional también se ha utilizado con cierto éxito, junto con otras intervenciones, como las visitas domiciliarias de enfermeras. Las intervenciones que involucran varios enfoques, como el apoyo social o el tratamiento ante el consumo de sustancias, si se requiere, generalmente son más exitosas que las intervenciones de una sola estrategia, y las intervenciones basadas en terapia cognitiva conductual e intervenciones de apoyo han demostrado mejorar la supresión viral.
Seis pasos para mejorar la Adherencia a la Continuidad del Cuidado en VIH
- Evaluar regularmente la adherencia al tratamiento antirretroviral y la asistencia a las citas.
- Involucrar al paciente en cualquier fase del cuidado continuado mediante un enfoque constructivo, colaborativo y sin prejuicios.
- Determinar las barreras de adherencia de un individuo, que pueden ser personales, clínicas o del propio sistema.
- Adaptar las posibles estrategias para mejorar la adherencia a las necesidades y barreras específicas de cada individuo, por ejemplo, cambiando un tratamiento para simplificar la dosificación o reducir sus efectos secundarios; ayudar a buscar recursos de compensación de copagos, o ayuda social o psicológica.
- Ubicar a los pacientes con aparentes problemas de adherencia a la terapia en regímenes con altas barreras genéticas a las resistencias. Tener en cuenta que el único régimen de prescripción que funcionará será aquel que el paciente está dispuesto y es capaz de cumplir.
- Entender que el enfoque multidisciplinar y el tiempo para comprender y abordar las barreras a la adherencia son imprescindibles, y que la función del clínico es ayudar al paciente a comprender la importancia de la adherencia a lo largo de todo el cuidado, determinar las barreras al cumplimiento y vincular al paciente con vistas a superarlas.
