Fue uno de los motivos para ganar dos premios en la II Edición de los Premios OAT Adherencia
Laura Chivato Isabel
La insuficiencia cardiaca (IC) es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y, además, entre un 12 y un 15 por ciento de los pacientes reingresan durante el primer mes del alta después de una agudización, una cifra que desde el Distrito Sanitario Málaga-Valle del Guadalhorce han logrado disminuir en un porcentaje de pacientes al 7,8 por ciento gracias al trabajo de la Unidad de Gestión de Casos de este mismo distrito a través de una Vía Clínica para Pacientes Complejos con IC. Además de esto, también consiguieron que el 75,4 por ciento de los pacientes incluidos en la vía durante el año 2018 tuvieran una mejora de la calidad de vida.
Esta Unidad de Gestión existe desde el año 2015 y está formada por gestores de caso tanto de atención hospitalaria como de atención primaria. Concretamente, en este trabajo han colaborado con el Distrito Sanitario tanto el Hospital Virgen de la Victoria (Málaga) como el Hospital Regional de Málaga y han intervenido médicos internistas, cardiólogos, médicos de atención primaria, enfermeros hospitalarios y de atención primaria y gestores de casos de ambos niveles asistenciales. Precisamente, este trabajo multidisciplinar internivel fue uno de los motivos que llevaron al Distrito a ganar dos premios en la II Edición de los Premios OAT Adherencia (categoría ‘Multidisciplinar’ y el premio extraordinario al ‘Mejor Proyecto de Adherencia del Año’)
Margarita Cuevas, coordinadora de la Unidad de Gestión de Casos del Distrito Sanitario Málaga-Valle del Guadalhorce, pudo exponer durante la VIII Jornada Científica de Adherencia al Tratamiento otros resultados del proyecto. Por ejemplo, gracias a esta intervención el 98,6 por ciento de los pacientes incluidos en 2018 realizaron un buen manejo del régimen terapéutico, (tanto farmacológico como no farmacológico) es decir, fueron adherentes.
En qué consiste la vía clínica
A estos resultados se llegó a través de un seguimiento por parte de la Unidad de Gestión de Casos que consistía en una llamada telefónica a las 48 horas de estar en el domicilio tras un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca y una visita domiciliaria para valorar la situación y las necesidades de cada paciente y así continuar con la intervención durante tres meses (habitualmente con visitas domiciliarias)
La Vía Clínica es un plan de atención estructurado y multidisciplinar sobre problemas e intervenciones terapéuticas del paciente llevado a cabo por equipos multidisciplinares, de tal manera que, cuando se trabaja en la vía clínica, el paciente está en el centro de la misma y se determinan las intervenciones adecuadas, el lugar adecuado, por el profesional adecuado en un tiempo concreto y adecuado y teniendo siempre en cuenta los valores y las preferencias de la persona paciente y su cuidador.
“Este seguimiento es realizado por el equipo multidisciplinar: enfermera, médico y gestora de casos, cada uno tiene un papel para intentar empoderar al paciente, es decir, hacerle responsable de la gestión de su enfermedad”, explicó Cuevas.
“Para ello -añadía-, cada profesional tiene su parcela: una parte de gestión clínica y de cuidados dentro del entorno hospitalario, que la realiza el cardiólogo o el internista y el enfermero de hospitalización; otra de gestión clínica y cuidados en su domicilio, que corresponde al médico y a la enfermera de Atención Primaria; y tendríamos la gestión del caso transicional, que va desde que se empieza a planificar el alta hasta que el paciente está en su domicilio estable”.
No obstante, no todos los pacientes ingresados por IC son susceptibles de incorporarse a la vía clínica -fueron incluidas 233 personas desde 2015 hasta el 2018-, sino que se realiza un cribado de complejidad, es decir, se determina qué paciente es el que va a entrar en la vía. Una vez que se identifica, se inicia la gestión del caso y se empieza a trabajar en la educación terapéutica con un paquete mínimo. Cuando llega el momento del alta, la gestión del caso continua y el paciente llega a su domicilio.
Herramientas para la vía clínica
Para la correcta gestión de la vía clínica, la coordinadora de la Unidad detalló algunas de las herramientas utilizadas que favorecer el trabajo coordinado y que todos los profesionales den el mismo mensaje.
- Un cuestionario telefónico, que se realiza a las 48h. de la estancia en el domicilio.
- La escala Minnesota, específica para IC, para evaluar la calidad de vida de los pacientes en el momento del alta y a los tres meses.
- Una escala para evaluar el autocuidado, con la que el propio paciente es capaz de advertir cuáles son los aspectos en los que tiene que centrar su tratamiento.
- Un listado de verificación para cada profesional, de tal manera que se es consciente de cuáles son las tareas e intervenciones que hay que realizar.
- Herramientas para el paciente para manejar el régimen terapéutico al completo, no solo la parte farmacológica: relacionado con la alimentación, con el manejo de la salud, los líquidos, el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca y también el ejercicio físico en la insuficiencia cardíaca.
Otros resultados
Un objetivo de proceso, no de resultados como recalcó Cuevas, fue realizar el contacto telefónico las primeras 48h. Solo en el año 2018, el 93,1 por ciento de los pacientes tuvo un contacto telefónico tras el alta hospitalaria en las primeras 48 horas, a partir del cual se estableció si el paciente estaba controlado o descontrolado y cómo dar respuesta en su domicilio.
Otro resultado aseguraba que, en 2018, el 98,4 por ciento de los pacientes mantuvieron la frecuencia cardiaca (FC) por debajo del rango de 70 latidos por minuto – el 87,1 por ciento de los pacientes de media tienen la FC < 70 latidos por minuto al tercer mes-.
En relación a la vacunación antigripal, uno de las causas de hospitalización o de reingresos por insuficiencia cardiaca son las infecciones respiratorias, por tanto, la vacuna de la gripe es muy importante para intentar prevenir un reingreso por este tipo de infección. En este sentido, el 89,2 por ciento en 2018 recibieron la vacuna, un dato por encima de la ponderación de pacientes crónicos.
Respecto a los fármacos, los betabloqueantes han demostrado una mejora de mortalidad y mejora de la funcionalidad en pacientes con IC. Así, en 2018 el 98,3 por ciento de los pacientes tenía prescrito betabloqueante en su tratamiento farmacológico. “Los gestores de casos somos los garantes de que el paciente tenga prescrito un betabloqueante, y si no lo tiene porque está contraindicado, lo tenemos que hacer constar”, subrayó Cuevas.
Por último, una de las consecuencias de la insuficiencia cardiaca es la fibrilación auricular, una complicación en la que la anticoagulación es fundamental. En este sentido, también se consiguieron resultados positivos, pues en 2018 el 98,1 por ciento de los pacientes estaban anticoagulados.
