La opinión de la doctora Lourdes Reina, Jefa del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. H. Central de la Cruz Roja, Madrid.
La úlcera venosa es la ulcera crónica de extremidad inferior más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad afectando al 5 por ciento de los mayores de 65 años. En numerosas ocasiones, los pacientes son tratados de forma paliativa, sin tratar la causa subyacente, con aparición de fibrosis irreversible y fallo de la bomba muscular, lo que conduce a la cronicidad y la recurrencia.
La causa de la úlcera venosa es la hipertensión venosa crónica (HTVC) causada por enfermedad en el sistema venoso superficial (varices), profundo (síndrome postrombótico) o en ambos. La HTVC puede ser eliminada o disminuida mediante la terapia compresiva efectiva y mediante técnicas intervencionistas en el sistema venoso. El 40-70 por ciento de los pacientes con ulcera venosa tienen reflujo venoso superficial, y por tanto fácilmente corregible. El 20 por ciento de los pacientes con úlcera venosa tienen patología arterial asociada en las arterias de los miembros inferiores.
“La HTVC puede ser eliminada o disminuida mediante la terapia compresiva efectiva y mediante técnicas intervencionistas en el sistema venoso”
El objetivo de nuestra actuación debe ser derivar de forma inmediata al paciente con ulcera venosa al especialista en ACV para que haga un diagnostico vascular preciso y temprano. El cirujano vascular debe realizar una evaluación arterial, que incluya un índice TB, para poder aplicar la terapia compresiva efectiva (>40 mm de Hg) en la primera semana de aparición de la ulcera.
Además, el cirujano vascular debe realizar un ecodoppler venoso para valorar si existe enfermedad en el sistema venoso. En el caso de que el paciente tenga reflujo venoso superficial, en ausencia de enfermedad venosa profunda extensa, debe eliminar dicho reflujo dentro de las dos primeras semanas de aparición de la ulcera. Con esta actuación temprana y efectiva, con terapia compresiva efectiva en la primera semana, y eliminación del reflujo venoso superficial en las dos primeras semanas, evitaremos la fibrosis irreversible que favorece la recurrencia.
La terapia compresiva efectiva se logra con dispositivos inelásticos, es decir, aquellos que tienen un índice de rigidez >10 mm de hg. Y comprenden los vendajes multicomponentes, los sistemas de velcro® autoajustables y las medias de tricotado plano. Son los sistemas de compresión más efectivos ya que producen unas presiones elevadas durante el ejercicio (80-90 mm de hg) iguales a las presiones que tienen las venas de la pierna y del pie durante la bipedestación en los pacientes con ulcera venosa (hipertensión ambulatoria ambulatoria). Estos sistemas inelásticos además son muy seguros y se toleran muy bien porque ejercen bajas presiones durante el reposo (40 mm de hg). Existe un grado de recomendación fuerte basado en Evidencia 1A para el uso de la terapia compresiva efectiva con dispositivos inelásticos para cicatrizar y evitar la recurrencia de la ulcera venosa.
“Existe un grado de recomendación fuerte basado en Evidencia 1A para el uso de la terapia compresiva efectiva con dispositivos inelásticos para cicatrizar y evitar la recurrencia de la ulcera venosa”
Los avances tecnológicos han conducido a técnicas intervencionistas endovenosas muy poco invasivas, especialmente atractivas en pacientes mayores, frágiles, con comorbilidad o con lesiones en la piel. La reciente evidencia 1A apoya la recomendación fuerte para la eliminación del reflujo venoso superficial en las dos primeras de aparición de la úlcera mediante técnicas endoluminales (endolaser, radiofrecuencia y escleroterapia) asociado a la terapia compresiva efectiva pues se ha demostrado que las ulceras cicatrizan antes y recidivan menos.
El tratamiento intervencionista del sistema venoso profundo mediante stent o reconstrucción valvular se realiza en general en casos seleccionados y en centros especializados, aunque la tendencia es ampliar las indicaciones dados los mejores resultados con los nuevos dispositivos.
