Antonio Sarría-Santamera, profesor del Departamento de Gestión de Servicios Sanitarios de la Escuela Nacional de Sanidad y coordinador del proyecto europeo CHRODIS-Plus
Antonio Sarría-Santamera lleva 20 años trabajando en el campo de las enfermedades crónicas desde varias perspectivas: desde los hospitales, desde Atención Primaria, con análisis de datos, a través de entrevistas con pacientes y mediante su participación en proyectos nacionales, como REDISSEC, o internacionales, como CHRODIS. Desde hace seis meses coordina el proyecto europeo derivado de este último, CHRODIS-Plus.
Pregunta. La gestión de las enfermedades crónicas se considera una gran preocupación para gestores y responsables políticos. ¿Cómo se afronta el reto desde la perspectiva de los investigadores?
Respuesta. Es un reto que tiene múltiples dimensiones, que obviamente van en relación, primero, con todos los aspectos vinculados a las personas que tienen enfermedades crónicas, y con cómo estas patologías les impactan en su vida cotidiana, tanto por la propia dimensión de la enfermedad (sus signos y síntomas), como por toda la carga que representa su cuidado. Por otra parte, están las familias, ya que las enfermedades crónicas afectan a la persona y a su entorno de forma importante. Obviamente, también sobre los sistemas sanitarios… Están evolucionando y transformándose hacia un nuevo planteamiento, que hoy está aceptado. El problema ahora es el reto de la transformación, porque de lo que se sabe que hay que hacer a lo que realmente es posible hacer hay un importante gap. Y estas cosas no se pueden resolver de la noche a la mañana con una varita mágica.
P. A todo ello su suma el impacto económico de las enfermedades crónicas…
R. Por supuesto, y ahí hablamos de un doble impacto: por el cuidado que representan, pero también desde la perspectiva de la pérdida de productividad. Hoy no solo estamos teniendo enfermedades crónicas a los 75 u 80 años, que es un problema importante muy asociado con el problema de la multimorbilidad y directamente asociado con el tema de la fragilidad, sino a los 50 años. Las personas con enfermedades crónicas tienen un problema de absentismo y otro de presentismo. Como consecuencia, la capacidad de producción de la sociedad se ve mermada.
P. La pregunta ahora sería cómo abordarlo…
R. Hay que identificar cómo manejar las enfermedades crónicas, pero también tenemos que hacer un esfuerzo importante en la prevención y la promoción de la salud. Es decir, tenemos que dar una respuesta efectiva a los que ya hoy tienen una enfermedad crónica, pero al mismo tiempo no podemos dejar de mirar a los que no la tienen. Tendremos que reflexionar sobre estrategias efectivas.
“Tenemos que dar una respuesta efectiva a los que ya hoy tienen una enfermedad crónica, pero no podemos dejar de mirar a los que no la tienen”
P. Hay quien opina que quizá sea necesario cambiar la denominación de paciente crónico, debido a que ya no es lo mismo un paciente joven con una enfermedad crónica que uno mayor, con varias patologías y polimedicado. ¿Usted qué opina?
R. Tengo mis dudas sobre modelos de caracterizar estos procesos, y que están -me da la impresión- más basados en la respuesta que se da desde un entorno profesional específico que en la realidad de la persona y de su problema de salud. Volviendo al tema de la transformación, el problema es que determinados colectivos quieren su pedacito y lo deciden a partir de aquello sobre lo que saben y sobre lo que ellos pueden ofrecer una respuesta. En muchas ocasiones lo que se plantea no está mal, pero no termina de ser una respuesta desde la necesidad percibida y real. Eso es precisamente lo que hay que transformar. Por ejemplo, en Atención Primaria se pueden hacer algunas cosas, pero otras no. Porque lo que tenemos son personas que tienen determinadas características y determinados problemas, y en función de los problemas tendremos que ir viendo cómo ofrecer respuestas. Tendremos que ser capaces de generar un sistema que incluya determinadas líneas de atención para determinados problemas específicos.
P. ¿Por ejemplo?
R. Por ejemplo, deberíamos ser capaces de ofrecer situaciones en las que el especialista tenga que ir al centro de salud y compartir el paciente con el médico de Atención Primaria. Hay quien ya ofrece soluciones al respecto. En Madrid, por ejemplo, los consultores de Medicina Interna. Para mí, el camino va por ahí. El problema es que está tan establecido que es muy difícil modificarlo.
P. En general, ¿están creciendo las necesidades en cuanto a cronicidad más deprisa que la capacidad investigadora?
R. Si. La capacidad investigadora es por definición limitada y tiene capacidad limitada de expandirse porque requiere procesos de aprendizaje que no se pueden improvisar. Lo que sí es cierto es que, probablemente, tendremos que aprovechar más todos los recursos que hay en el sistema sanitario para generar conocimiento. Y en el sistema sanitario hay mucha capacidad de generar conocimiento de lo que funciona y de lo que no funciona. Eso, a mi modo de ver, tiene que pasar mucho por aprovechar la tecnología instalada en términos de sistemas de información y sistemas electrónicos que hoy en día ya están en todas partes.
P. ¿No se está aprovechando lo suficiente?
R. Hoy en día las historias clínicas están hechas más para que tú introduzcas datos del paciente que para que te digan cómo está evolucionando el paciente y qué es lo que tienes que hacer. La historia clínica se tiene que convertirse de un sistema donde tú introduces información a un sistema real de soporte y ayuda a la toma de decisiones. Claro, eso no tiene que hacerse solo en función de la información de tu paciente, sino de la información de todos los pacientes que son similares y que tienen características similares a aquel que tú estás atendiendo.
P. ¿Cómo valora el impacto de la labor investigadora en materia de cronicidad?
R. El problema que veo a la mayor parte de la investigación que se lleva a cabo es que se trata de actividades muy separadas de la propia dinámica y realidad asistencia, y la investigación como una actividad al margen del sistema sanitario tiene poco sentido. Tiene que ser un compromiso real del sistema de generar conocimiento sobre lo que el sistema está haciendo.
“La investigación como una actividad al margen del sistema sanitario tiene poco sentido; tiene que ser un compromiso real del sistema de generar conocimiento”
P. ¿Qué se necesita para eso?
R. Para eso necesitas que los profesionales tengan una actividad clínica, pero que también tengan una responsabilidad en todo lo que tienen que ver esos procesos de conocimiento, que podemos denominar proyectos de investigación. Mientras las actividades de investigación sean actividades paralelas a la actividad asistencial y se generen a partir de proyectos de investigación interesantes pero que tienen comienzo y final y no están integrados en la actividad clínica asistencial cotidiana, terminarán convirtiéndose en algo absolutamente irrelevante, al margen de la capacidad de producción científica que tengan.
P. ¿Cómo está el sistema sanitario español respondiendo al reto de la cronicidad, y cómo de efectivas y eficientes están resultando las distintas intervenciones sanitarias en nuestro país?
R. El sistema sanitario español probablemente es de los que ha sido capaz de responder de una manera más consistente al reto de las enfermedades crónicas porque tiene una característica esencial: que es un sistema muy integrado.
P. Pero en España se dice que está fragmentado en 17 regiones…
R. Pero es que en Francia está fragmentado en 80.000 médicos, porque cada médico es uno mismo. Incluso en el NHS la integración es muchísimo menor. En Inglaterra los centros de Atención Primaria son independientes mayoritariamente. Son como cooperativas de profesionales con las que contrata el NHS. Aquí habrá 17 sistemas electrónicos de historia clínica, pero en Alemania o Italia no saben ni los que tienen, porque allí sucede un poco lo mismo que en Inglaterra.
P. ¿Cuál es el déficit entonces del sistema español?
R. Que, aunque está muy integrado, al mismo tiempo es un sistema muy rígido, muy jerárquico y presenta dificultades para introducir transformaciones. El problema, insisto, no es tejer 17 historias clínicas; el problema es que cuando surge un problema específico y necesitas, por ejemplo, un sistema para gestionar los pacientes con diabetes con determinadas características, y no lo puedes hacer porque el sistema está centralizado y tienes que ir al director general de sistemas de información de la comunidad para que introduzca un nuevo campo que a ti te permita seguir a esos pacientes. Es decir, tenemos un sistema que entendió muy bien el problema, que produjo una respuesta de lo que había que hacer, pero con dificultades reales, porque es muy poco flexible debido a la naturaleza funcionarial, no tanto de los profesionales como del sistema.
“Aunque está muy integrado, el sistema español es muy rígido, muy jerárquico y presenta dificultades para introducir transformaciones”
P. ¿Qué intervención o estrategia llevada a cabo en España merece, a su juicio, un lugar destacado en el abordaje de la cronicidad?
R. A pesar de ese paraguas general de rigidez, es cierto que determinados colectivos profesionales han puesto en marcha intervenciones que pueden ser exitosas y que entrarían en lo que denominamos buenas prácticas. Y hemos detectado que resulta interesante buscar esas prácticas, caracterizarlas, definirlas, identificarlas y trasladarlas a otros entornos para que puedan ser implementadas. Es sin duda una de las estrategias más interesantes y que se está haciendo en las comunidades autónomas y también por parte del Ministerio.
P. Hablar de cronicidad es hablar, en buena parte, de pacientes con varias patologías y polimedicados. ¿Qué lugar diría que ocupa la adherencia a los tratamientos en el marco de esas intervenciones?
R. La adherencia es fundamental, porque si estás haciendo una prescripción y el paciente no está tomando el medicamento, lo que haces es básicamente tirar el dinero. Hay que reflexionar sobre lo que representa la adherencia y porqué se produce la falta de adherencia. Y en el caso de las enfermedades crónicas te encuentras con que se produce básicamente porque no se ha entendido correctamente lo que representa el impacto de la enfermedad y la transformación que implica en la realidad cotidiana del paciente.
P. Es decir, que no se ha entendido que la persona no sólo tiene que vivir con la enfermedad, sino también con todos los cuidados que conlleva…
R. O entendemos lo que representa desde la perspectiva del sistema, o nos enfrentamos a un problema importante. Hace años leí un artículo, un estudio publicado en el BMJ sobre las Unvoiced Agendas. En Inglaterra, los pacientes que iban al centro de salud tenían que apuntar en una hoja a qué iban. Y luego, en la consulta, revisaban lo que el médico había apuntado como supuesto motivo de consulta.
P. Curioso experimento…
R. Espectacular. La mayor parte de los problemas de adherencia se debían a que el paciente, cuando tenía un problema relacionado con la medicación y se lo iba a transmitir al profesional, finalmente no se lo transmitió, por la razón que fuera. El paciente se fue a casa con otra receta, pero no se estaba tomando el medicamento.
P. Entonces, a su juicio, ¿dónde está ahí el problema de la adherencia?
R. Yo lo tengo claro: está en el sistema sanitario. El sistema debe entender que el que se tiene que tomar la medicina es el paciente, y que por tanto debe entender las condiciones en las que se tiene que tomar el medicamento y lo que representa para él, junto con todo el resto de su realidad de su vida cotidiana. El profesional debe entender eso, y cuando se plantea el indicarle un determinado tratamiento, debe entender lo que el paciente entiende de ese medicamento, y estar seguro de que hará una adherencia apropiada al mismo.
