Adherencia y cumplimiento terapéutico en glaucoma pediátrico

La opinión de la doctora Alicia Serra Castanera, Responsable de la Unidad de Glaucoma Pediátrico, Servicio de Oftalmología, Hospital de Sant Joan de Déu (Barcelona)

Bajo el término de Glaucoma pediátrico se incluye un variado grupo de enfermedades muy poco frecuentes.

La forma más frecuente es el glaucoma congénito primario, que afecta 1/20-30000 recién nacidos, y tiene una base hereditaria. Las formas secundarias pueden ir asociadas a diversas patologías oculares y/o sistémicas.

El glaucoma se produce por una disminución de la salida del humor acuoso desde el interior del globo ocular, a través de una estructura que llamamos malla trabecular; esto provoca un desequilibrio entre la cantidad de humor acuoso que se produce y la cantidad que se elimina, de forma que aumenta la presión intraocular.

La causa de esta disminución en el drenaje es variada: en el glaucoma congénito primario y en algunas formas secundarias, se produce una detención en el desarrollo de la malla trabecular; en otras formas clínicas la obstrucción se produce secundariamente a otros procesos clínicos o quirúrgicos (adherencias, etc.).

La consecuencia común es el aumento de la presión intraocular, que si no se trata provocará un daño en el nervio óptico y alterará el desarrollo ocular y visual.

El tratamiento del glaucoma en el niño es principalmente quirúrgico, y consiste en facilitar la salida del humor acuoso mediante distintas técnicas. Pero el tratamiento médico juega un papel importante en algunas formas clínicas, y también como coadyuvante a la cirugía cuando ésta no ha resultado totalmente efectiva para controlar la presión. Se trata en general de un tratamiento crónico, que consiste en la instilación de uno o varios colirios cada día. Y es muy importante asegurar el correcto cumplimiento de la pauta prescrita, ya que de otra forma no se conseguirá alcanzar el descenso tensional necesario para conservar la función del nervio óptico.

«Es muy importante asegurar el correcto cumplimiento de la pauta prescrita, ya que de otra forma no se conseguirá alcanzar el descenso tensional necesario para conservar la función del nervio óptico»

Los problemas de cumplimiento y adherencia en niños son más complejos que en adultos, debido a varios factores:

  • Dependencia de padres o cuidadores (que en ocasiones presentan también dificultades por su propia deficiencia visual)
  • Mala colaboración del niño para la administración del colirio
  • En el caso de adolescentes, se añaden las dificultades derivadas de la habitual rebeldía y de la afectación psicológica de una enfermedad que es crónica y en ocasiones invalidante
  • Patología concomitante que complica el tratamiento
  • Mayor absorción sistémica de los fármacos que en el adulto, lo que aumenta la tasa de efectos secundarios (agravado porque los niños pequeños no van a referir sintomatología)

Todo ello complica el correcto cumplimento del tratamiento, ya que en glaucoma en general el paciente no aprecia ninguna mejoría, suele presentar síntomas irritativos por los colirios, y para los padres puede ser difícil entender que el esfuerzo que realizan no parece tener recompensa.

«Para los padres puede ser difícil entender que el esfuerzo que realizan

no parece tener recompensa»

Sugerencias para mejorar la adherencia:

  1. Hablar mucho con los padres sobre lo que han de esperar del tratamiento, deben entender que es una enfermedad crónica y que el daño es irreversible; por lo tanto, el tratamiento no pretende una mejoría visual, sino conservar la visión que aún tienen.
  2. Dar las instrucciones a los padres por escrito cuando se prescribe más de un colirio, de forma clara y esquemática. Revisar en cada visita el cumplimiento, hablar sobre sus dificultades, intentando aportar soluciones (poner la gota a la hora de la cena, es más fácil que “cada día a las 20h”)
  3. Enseñarles a instilar el colirio, y observar si son capaces de hacerlo adecuadamente:

– No instilar mientras lloran: secar la lágrima y después instilar

– Si precisa 2 colirios, esperar unos minutos entre ellos para evitar el efecto lavado

– Instruir sobre maniobras para reducir la absorción sistémica, y así evitar efectos secundarios (oclusión del ojo tras la instilación, etc)

  1. En niños mayores y adolescentes, enseñarles a instilar ellos mismos las gotas puede ser una forma de implicarlos en el control de su enfermedad; pero los padres son los responsables de que el niño cumpla el tratamiento. Es recomendable explicar a los adolescentes su situación de manera firme, aunque intentando evitar crear alarma o angustia.