Casi una de cada cinco prescripciones en Cataluña no se inicia

Un estudio pionero en el campo de la adherencia intenta comprender el comportamiento de los pacientes no iniciadores y confirma un impacto de las políticas de copago en la decisión de no retirar medicamentos de la farmacia

Redacción

La no iniciación del tratamiento farmacológico es un problema que ha recibido muy poca atención desde el punto de vista de la investigación. A nivel internacional, posiblemente se deba a cómo funcionan los sistemas de historia electrónica, ya que en algunos sistemas sanitarios es difícil vincular los datos de prescripción con los de dispensación, y una investigación de estas características requiere de bases de datos muy amplias. Gracias a la base de datos SIDIAP, un grupo de investigadores pudo tener acceso a datos de toda la población catalana atendida en centros de Atención Primaria que dan servicio público y que utilizan el programa de historia clínica informatizada e-CAP. Ello les dio acceso a un 80 por ciento de la población consultante de Atención Primaria. El resultado ha sido el primer estudio llevado a cabo en España, y muy probablemente el más grande llevado a cabo en todo el mundo, para evaluar la prevalencia de la no iniciación del tratamiento en Atención Primaria y sus factores predictivos. Sus resultados indican que, en Cataluña, la prevalencia de la no iniciación del tratamiento en Atención Primaria es de un 17,6 por ciento. Es decir, casi una de cada cinco nuevas prescripciones no se inicia.

En 2007, este grupo de investigadores, participantes en la Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de España, un nodo con centros en varias comunidades autónomas, ya llevaba años estudiando el cumplimiento terapéutico, cuando a raíz de un estudio sobre adherencia en pacientes diagnosticados con depresión se dieron cuenta de que un 6 por ciento de los pacientes a los que el médico de Atención Primaria les prescribió un tratamiento con antidepresivo no retiraron el tratamiento de la farmacia tras seis meses de seguimiento. Descubrir este fenómeno en pacientes con depresión mayor les hizo pensar que no debía ser un fenómeno aislado.

Les pareció interesante y necesario estudiar cuántos pacientes y qué repercusiones podía tener en ellos y en el sistema sanitario y social. Retrasar el inicio del tratamiento farmacológico podría estar relacionado con un empeoramiento del cuadro clínico, afectando la calidad de vida de los pacientes y, en consecuencias, incrementando el gasto sanitario. Pero la ausencia de información sobre la incidencia de la no iniciación impedía hacer evaluaciones objetivas. Los trabajos realizados no abordaban algunos de los grupos farmacológicos más prescritos y que generan un mayor gasto en nuestro país (hipolipemiantes, antiácidos, contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias, antitrombóticos, antiinflamatorios, analgésicos y ansiolíticos). Las consecuencias de la no iniciación no sólo no estaban establecidas y cuantificadas; además, se desconocía el perfil del paciente no iniciador, sus motivaciones y si este perfil difería en función del grupo terapéutico.

Las consecuencias de la no iniciación no sólo no estaban establecidas y cuantificadas; además, se desconocía el perfil del paciente no iniciador

Este estudio ha pretendido rellenar estos huecos, valorando la magnitud de la no iniciación e intentando entender el comportamiento de los pacientes no iniciadores para desarrollar estrategias de apoyo. Con este objetivo en mente, los investigadores pensaron que el mejor abordaje del problema era la utilización de metodología mixta cuantitativa-cualitativa.

Fase cuantitativa: el impacto del copago

Un único estudio no permite ofrecer conclusiones categóricas, pero sí deja entrever pistas suficientes, como trasladaron los autores del estudio durante el último congreso anual de la ESPACOMP (European Society for Patient Adherence, Compliance and Persistence), celebrado en Budapest (Hungría) a finales de 2017. La prevalencia global de la no iniciación del tratamiento en Atención Primaria en Cataluña coincide con lo publicado hasta ahora en Europa, pero varía en función del grupo terapéutico. Concretamente, osciló entre el 22,6 por ciento y el 7,5 por ciento de las anilidas y los inhibidores del enzima de la angiotesina, respectivamente, según explica María Rubio, investigadora principal del proyecto.

Asimismo, la prevalencia se situó en torno al 10 por ciento en los tratamientos crónicos y en torno al 20 en los agudos, siendo la edad joven y las prescripciones emitidas por médicos no titulares en centros docentes algunos de los factores más asociados a la no iniciación. También se determinó que los costes de los pacientes no iniciadores eran mayores que los iniciadores cuando se tuvo en cuenta el global de la medicación, los analgésicos o los antibióticos, debido, fundamentalmente a que los pacientes no iniciadores pasaban más días de baja laboral.

Dentro de la parte cuantitativa del trabajo, también se evaluó el impacto de las políticas de copago que se introdujeron en Cataluña entre 2011 y 2014. Desde este punto de vista, comenta Ignacio Aznar, el investigador que lideró la ejecución de esta fase, el estudio “parece entrever que políticas de copago con características distintas —copago fijo como el euro por receta y el coseguro como el copago en función de renta— tienen efectos distintos sobre la no iniciación”. No obstante, este hecho no puede afirmarse con rotundidad debido a la proximidad temporal de estas medidas en Cataluña.

Los costes de los pacientes no iniciadores eran mayores que los iniciadores ya que los primeros pasaban más días de baja laboral

En relación al posible impacto del copago por renta, uno de los asuntos más espinosos de la política farmacéutica de los últimos años, que ha generado y sigue generando debates a nivel parlamentario, el principal efecto en relación con la adherencia (a falta de nuevos estudios que lo ratifiquen o rechacen) se ha observado en dos segmentos de población. “Por un lado, la población en riesgo de exclusión social experimentó una disminución de la no iniciación. Creemos que esto es debido a que en este grupo hay población activa que pasó de copagar un 40 por ciento a no copagar, por lo que el copago en función de renta los estaría protegiendo. Por otro lado, en comparación con el periodo en el que se encontraban libres de copago, la población pensionista de rentas bajas y medias tiene más riesgo de no iniciación”, explica Aznar.

Los resultados obtenidos en cuanto al ‘euro por receta’ son más difíciles de extrapolar, si cabe, debido al corto periodo de tiempo que estuvo vigente. No obstante, a corto plazo se observó un aumento de las tasas de iniciación en prácticamente todos los grupos de población. Los investigadores creen que cabe la posibilidad de que este efecto hubiese desaparecido a largo plazo, pero la medida no estuvo implantada el tiempo suficiente como para estudiarlo.

Fase cualitativa: el impacto del copago

¿Qué lleva a un paciente a no iniciar un tratamiento farmacológico? Para responder a ésta y otras preguntas similares se llevó a cabo la fase cualitativa del proyecto. Se realizaron entrevistas individuales semi-estructuradas a pacientes de Atención Primaria que no inician el tratamiento con fármacos para tratar problemas mentales, físicos agudos, físicos crónicos asintomáticos y físicos crónicos sintomáticos. El guion de la entrevista consideró las creencias en torno a la enfermedad y la medicación, la relación médico-paciente y otras fuentes de información.

Los resultados apuntan a que esta decisión es multifactorial y depende de cada caso. “Por norma general, ante una nueva prescripción, los pacientes hacen un balance riesgo-beneficio que está muy afectado por la percepción que tienen tanto sobre la patología a tratar como sobre la medicación que les ha sido prescrita, por lo que debemos garantizar que el paciente entiende bien la enfermedad y el tratamiento. La preferencia por abordajes no farmacológicos, que en muchas ocasiones están sustentados por la evidencia, podría justificar no iniciar el tratamiento, por lo que el médico debe evaluar cada caso teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Otros factores en los que es más difícil que los profesionales puedan incidir, como el copago o la información que se trasmite a través de los medios de masas, también juegan un papel importante en algunos casos y deben tenerse en cuenta”, asegura Montse Gil, responsable de la ejecución de esta fase.

En la búsqueda de más explicaciones para este fenómeno, esta investigadora considera que el ‘efecto botiquín’ podría ser considerado responsable sólo en parte. Parece una razón plausible para algunos tratamientos, como los analgésicos, pero no en la primera prescripción de tratamientos crónicos como la hipertensión, el colesterol, la diabetes o la depresión. En todo caso, para evitar en parte este efecto en el análisis de los datos, se realizaron análisis con diferentes definiciones de no iniciación que fueran más estrictas en cuanto al período de tiempo entre la prescripción y la dispensación. “Es decir, que tres meses después de la prescripción una persona no haya retirado el tratamiento parece poco plausible que sea debido a que ha acumulado en su domicilio medicación para una pauta regular durante tres meses”, considera Gil.

Montse Gil: “El efecto botiquín parece una razón plausible para algunos tratamientos, como los analgésicos, pero no en la primera prescripción de tratamientos crónicos como la HTA, el colesterol, la diabetes o la depresión”

Abordando la no iniciación desde la consulta de AP

El estudio también ha sacado a la luz otras conclusiones interesantes. Por ejemplo, que uno de los factores que más predijeron la no iniciación fue que la nueva prescripción hubiese sido realizada en un centro docente y/o por un médico que no fuese el titular, es decir, por un sustituto o un residente… Un dato que, según los investigadores, apunta a la conveniencia de estandarizar plantillas y proveer de estabilidad a los médicos de Atención Primaria. “Dado que es un profesional que suele conocer bien al paciente al que está prescribiendo un nuevo tratamiento, es importante que establezca una relación de confianza con él, que explore las creencias y opiniones de éste en relación con esa nueva prescripción y sobre todo que plantee la prescripción desde el punto de vista de la toma de decisiones compartidas. Creemos que de esta forma la prevalencia de no-iniciación podría ser menor”, asegura Montse Gil.

En todo caso, el abordaje de un fenómeno prevalente, como es la no iniciación, que podría tener consecuencias negativas para los pacientes e incrementar el gasto, implica que no sólo el médico, sino que todos los integrantes del sistema sanitario sean conscientes. “Dado que algunas creencias son compartidas entre los pacientes, aunque se les prescriba diferentes grupos de medicación, se deberá estudiar si una intervención común es efectiva, o se requieren diferentes soluciones según la patología y el perfil de paciente. Nosotros pensamos que estas intervenciones deben hacerse en colaboración con otros profesionales, como los farmacéuticos, que son clave a la hora de garantizar el uso adecuado de los tratamientos”, concluye María Rubio.