La opinión del doctor Francisco José Sáez Martínez, Responsable del Grupo de Trabajo de Cronicidad de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
- “El buen funcionamiento de un sistema sanitario necesita de profesionales que dispongan de información, pero también de incentivos para hacer bien lo que hay que hacer“ (Dr. V. Ortún, Economista de la Salud, Profesor Emérito Universidad. Pompeu Fabra)
- “En medicina general los pacientes permanecen y las enfermedades vienen y van; en los hospitales las enfermedades permanecen y los pacientes vienen y van” (Dr. OJ Kvamme, Profesor Departamento de Practica General, Universidad de Oslo)
Cuando los sanitarios hablamos de Continuidad Asistencial parece que nos referimos a un mito, es decir, a unos acontecimientos prodigiosos, protagonizados por seres sobrenaturales o extraordinarios, tales como dioses, semidioses, héroes, monstruos o personajes fantásticos, que buscan dar una explicación a un hecho, el abordaje común de la atención a un paciente. Esta definición (de Wikipedia) parece excesiva, pero después de mas de 30 años de profesión en Atención Primaria, desgraciadamente, no lo es tanto.
La continuidad asistencial se puede definir como “la concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos”.
La coordinación entre niveles asistenciales es indispensable para buscar una mayor eficiencia en la atención sanitaria y debe ser percibida por el paciente. Las causas de la falta de coordinación son diversas: desconocimiento, comunicación deficiente, insuficiente protocolización, sobrecarga asistencial y otras barreras del sistema.
“La coordinación entre niveles asistenciales es indispensable para buscar una mayor eficiencia en la atención sanitaria y debe ser percibida por el paciente”
Parece sencillo, pero es algo que normalmente se olvida u obvia en la gestión del servicio sanitario, sin tener en cuenta las necesidades básicas de la continuidad asistencial, que podríamos definir en:
- Información: Existencia de vías de comunicación accesibles para compartir la información clínica en el Sistema Nacional de Salud y en los servicios regionales de salud en referencia a la valoración, pruebas realizadas, diagnóstico y plan terapéutico del paciente. En nuestro país solo 4 de los 17 Servicios Regionales de Salud tienen una Historia común que permita compartir todos los datos y la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud sigue sin existir, pese a un desarrollo de más de 10 años.
- Relación Horizontal: Relaciones permanentes entre los profesionales (personal médico y de enfermería) tanto de atención primaria como de atención hospitalaria. Hemos pasado del P10 a la E consulta entre profesionales, pero los resultados de comunicación en igualdad siguen siendo inexistentes, con una sensación de superioridad de una parte sobre otra (Hospitales sobre AP, Médicos sobre enfermeras…) que explican muchos de los problemas que el paciente sufre.
- Gestión Eficiente: Igualdad de medios y recursos para poder ser aplicados a similares patologías, con las mismas condiciones de calidad y de tiempo en los distintos niveles asistenciales. En la ultima revisión de la Estrategia de Cronicidad en España, la dispersión de accesos a la misma es muy desigual.
- Accesibilidad: Facilidad de circuitos de acceso de los pacientes a los profesionales en condiciones normales, con vías especiales en casos consensuados. En la Encuesta Nacional de Sanidad 2017, la demora excesiva o inaccesibilidad a la asistencia médica por lista de espera en los últimos 12 meses ya aparecía bastante preocupante.
Otra problema que a veces olvidamos es la dificultad para el acceso a los tratamientos, que se manifiesta en ejemplos tan sangrantes como el acceso a los nuevos anticoagulantes, en fármacos biológicos u oncológicos, en los visados del dispositivo único para la triple terapia de EPOC, por no hablar del último número con la Hidroxicloroquina y el Covid19, fármaco de dispensación en la Farmacia comunitaria, que mientras se pensaba que podía ser útil para el Sars-Cov2 solo podía dispensarse en Hospitales y cuando dejó de considerarse útil e incluso peligroso, volvió a permitirse la dispensación desde la AP.
Pero no todo es negativo, existen diferentes intentos en nuestro país para intentar corregir estos problemas; algunos ejemplos son:
- Interconsultas y Libre Elección: permitir que sea el usuario el que decida a que centro hospitalario debe acudir, en función del consejo de su Médico de Familia, de la lista de espera, de la cercanía de este, del conocimiento de este (algo que en España solo es posible con datos en Madrid y Cataluña) …
- Comunicación Informes de alta de urgencias y hospitalización a AP: facilitando a actuación proactiva desde el primer nivel con el paciente que más lo necesita, en marcha en la Comunidad de Madrid
- Creación de Carpetas personales de salud que permiten al ciudadano acceder a sus datos sanitarios y poder compartirlos con su profesional sanitario, iniciado en La Rioja y que casi todas las Comunidades Autónomas ya lo tienen en marcha.
- Visita no presencial con pacientes a través de llamadas telefónicas probado con éxito en Galicia y Cataluña, extendido por la pandemia Covis19 al resto de España.
- Teleconsultas por videoconferencia con el paciente, evitando el desplazamiento de este y compartido a veces con ambos niveles, sistema con éxito en Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Y así estábamos cuando llegó el Sars-CoV2, generando una aumento del Hospitalocentrismo y la infravaloración de la AP de nuestro sistema sanitario generando cambios en la atención sanitaria y en la continuidad asistencial que han causado importantes problemas y sobre todo acabando con la opinión reiterada del “mejor sistema sanitario del mundo”; haciendo visible la penosa situación de la AP y la salud pública y su necesidad para el abordaje de los problemas de salud de los españoles, con diferencias importantes en cuanto a resultados entre comunidad con opción hospitalaria (Madrid) y otras más integradas (Asturias, Murcia), obligando al Gobierno en fijar la importancia de la AP para obtener diferentes fases en las desescaladas, algo que parece irse olvidando tras el fin del Estado de Alarma.
Conclusiones:
En un entorno económico que no predice incrementos sustanciales de financiación y con unos factores de crecimiento del gasto sanitario (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad, innovación farmacéutica y tecnológica, expectativas ciudadanas) que empujan hacia una mayor demanda asistencial y un mayor gasto sanitario, la alternativa para la supervivencia del Sistema Sanitario Público pasa por una mejora de la continuidad asistencial.
“La alternativa para la supervivencia del Sistema Sanitario Público pasa por una mejora de la continuidad asistencial”
La continuidad asistencial debe abordarse con criterios de igualdad entre niveles y la participación de los pacientes, sin los que no tiene futuro la evolución de esta.
La aparición de nuevas formas y la “digitalización” de la sanidad son elementos positivos, pero a veces generan sesgos en la atención sin evidencia científica que los soporte y sensibles a elementos políticos cortoplacistas
El seguimiento de los pacientes (reevaluación, control terapéutico, adhesión terapéutica) precisa un contacto directo y cercano entre niveles, pero con responsabilidad y carácter prioritario en Atención Primaria.
El concepto de inmediatez en la atención sanitaria que se está implantando en nuestro país obligará a cambios en los sistemas de atención, pero sobre todo en la redistribución presupuestaria, algo que todavía se refuerza más con el aumento de pacientes crónicos y de largos supervivientes de enfermedades oncológicas u otras como el SIDA. Este cambio presupuestario debería ligarse a la continuidad asistencial, con diferenciaciones locales.
La Pandemia Covid19 ha generado un cambio que debe ser aprovechado para evitar volver a la utilización de la sanidad como bien de consumo, realizar un rediseño del Sistema Nacional de Salud y contar en el mismo con la opinión de los pacientes, dejando atrás el despotismo ilustrado que genera muchos cambios en el mismo.
“La Pandemia Covid19 ha generado un cambio que debe ser aprovechado para evitar volver a la utilización de la sanidad como bien de consumo”
