Radiografía de la adherencia al tratamiento antitabaco

Puede adoptar diferentes manifestaciones en función del tipo de tratamiento

Laura Chivato Isabel

50.000 muertes anuales en España. Esa es la cifra de fallecimientos que provoca el tabaquismo por dolencias como la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y el cáncer de pulmón y faringe, según el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Dichas muertes se podrían evitar con un acto tan sencillo como dejar de fumar, pero el problema es que ni es realmente tan fácil para el que lo ha incorporado como una rutina y ni el propio paciente llega a cumplir con el tratamiento cuando, a priori, muestra predisposición para ello. ¿Qué está fallando entonces?.

Hay que tener en cuenta que el tabaco es también el factor de riesgo cardiovascular más importante, ya que según la Fundación Española del Corazón (FEC), la incidencia de la patología coronaria en los fumadores es tres veces mayor que en el resto de la población. Sin embargo, el número de fumadores aumentaba entre el 2017 y el 2019 un 3,3 por ciento, llegando a situarse en el 23,3 por ciento de la población, tal y como evidenciaba la Encuesta de Tabaquismo 2019 realizada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Es más, aunque cerca del 80 por ciento de los encuestados creía que el tabaco es perjudicial para la salud, la media de consumo diario se situó en 10,7 cigarrillos.

“El número de fumadores aumentaba entre el 2017 y el 2019 un 3,3 por ciento”

Según esta misma encuesta, entre las personas que fuman, algo más de siete de cada diez había intentado dejarlo en al menos una ocasión; y de aquellos que lo lograron, la mayoría (80%) lo hizo sin ayuda. No obstante, el 20 por ciento restante pertenece a ese grupo que recurre al tratamiento (ya sea farmacológico o no farmacológico) para cesar el hábito tabáquico, y aquí es donde surge un problema más que reconocido por todos los expertos en salud: la falta de adherencia.

Esta falta de adherencia, tal y como detallan los autores del trabajo La Adherencia Terapéutica en el Tratamiento del Tabaquismo’ (2009), puede adoptar diferentes manifestaciones en función del tipo de tratamiento que se lleve a cabo. Por un lado, el paciente puede interesarse en la terapia para dejar de fumar, pero finalmente termina posponiendo esta decisión, o de empezar abandona a las pocas semanas; por otro, y si se trata de tratamiento farmacológico, pueden darse errores comunes a otras patologías crónicas: olvido, dejar de tomarse los comprimidos por notar una mejoría o, algo únicamente propio del tratamiento antitabaco, usar los chicles de nicotina masticando rápidamente buscando el alivio inmediato de la urgencia de fumar, entre otros; y por último, y en el caso del tratamiento psicológico, puede ocurrir que la persona no se implique en las tareas a realizar: no rellenar los autorregistros o no ensayar las técnicas de relajación que se les enseñan, etc.

Con relación a este último aspecto, un estudio del 2011 evaluaba la adherencia al tratamiento conductual para dejar de fumar a través de un análisis de casos haciendo hincapié en las dificultades que pueden presentar los fumadores que participan en un programa de autoayuda, concretamente, en el ‘Programa para dejar de fumar’ de Becoña (1993,2007), el más usado en España, según este documento.

El problema viene cuando, al tratarse de una intervención a través de un manual, es el propio paciente el que tiene que corresponsabilizarse de su cesación tabáquica, es decir, que este ha de tomar decisiones que surgen a lo largo del proceso de manera individual, lo que conlleva, como subrayan los investigadores, “el riesgo de que el fumador no aplique el programa de tratamiento correctamente”.

Es el propio paciente el que tiene que corresponsabilizarse de su cesación tabáquica

“Por otra parte -señalan-, los métodos de autoayuda editados en formato de manual acostumbran a ser tratamientos estándar. Esto implica que no tienen en cuenta las peculiaridades de la conducta de fumar de cada persona (p. ej., su consumo de cigarrillos diario), ni permiten una adaptación del procedimiento al progreso que vaya obteniendo cada cual. Es, por tanto, el fumador el que tiene que adecuarlo a sus propias características y velocidad de ejecución de las tareas. Además, suelen estar dirigidos a aquellos fumadores que se encuentran en el estadio de cambio de preparados para la acción, y más del 50 por ciento de los fumadores que solicitan estos tratamientos se hallan en estadios anteriores (Míguez, Vázquez & Becoña, 2002). Incluso, en ocasiones, se solicita el tratamiento por curiosidad, pues suele tratarse de intervenciones gratuitas”.

En este caso, para acompañar al paciente en el proceso a través del manual lo que se puso en marcha fueron llamadas telefónicas semanales por parte de un terapeuta durante seis semanas, demostrando que, si dicho paciente se siente acompañado, mejora su adherencia al contenido de los materiales escritos porque, gracias a este recurso, puede resolver dudas o contar con un apoyo adicional más individualizado. Es más, ya la evidencia demostraba que el incluir intervenciones complementarias, como precisamente estas llamadas, favorecía la ejecución de tareas y, por tanto, la consecución de objetivos, otra conclusión detallada en este estudio de 2011.

Por otro lado, y aunque se prescriban tratamientos farmacológicos, hay que tener en cuenta que el apoyo conductual también es fundamental para el éxito de la terapia porque al final los fumadores van a estar más o menos motivados para dejarlo, van a contar con ciertas creencias previas sobre los propios medicamentos o tendrán una serie de barreras o impedimentos que les complique la adherencia.

El apoyo conductual también es fundamental para el éxito de la terapia

En este sentido, en una revisión de 2019 se destacaba que existía evidencia de “certeza moderada” en cuanto a que un mayor apoyo conductual centrado en la adherencia a los fármacos para dejar de fumar mejoraba “modestamente” la adherencia. “Las intervenciones para aumentar la adherencia pueden tener como objetivo considerar los aspectos prácticos de la toma de la medicación, cambiar las percepciones acerca de la medicación, como las razones para tomarla o las preocupaciones acerca de hacerlo, o ambos”, apuntaban los autores.

Todos estos aspectos ya se mencionaban en el documento comentado anteriormente ‘La Adherencia Terapéutica en el Tratamiento del Tabaquismo’ (2009) a la hora de hablar de los factores que influyen en la adherencia terapéutica. Los autores los agrupaban en factores dependientes del paciente, como la percepción del problema, el coste percibido por dejar de fumar o el contexto personal; factores dependientes de la relación profesional sanitario-paciente, como la adecuada comunicación, el manejo de expectativas o la actitud activa del paciente; y otros factores, como pueden ser el tipo de trastorno, el régimen terapéutico y la organización de los servicios de salud.

Teniendo en cuenta todos estos, y con el objetivo de guiar en la puesta en marcha de acciones que logren ayudar al paciente a ser adherente a los tratamientos antitabaco y, por ende, dejar de fumar, en el mismo documento se incluían una serie de estrategias “útiles para mejorar el seguimiento de dichos tratamientos:

  1. Conseguir establecer un buen vínculo terapéutico con el paciente, “especialmente relevante” en los procesos crónicos que conllevan un cambio de conducta y/o actitudes, como es el caso del tabaco.
  2. Anticipar la falta de adhesión, es decir, ser consciente de las dificultades con las que puede encontrarse una persona fumadora para seguir el tratamiento.
  3. Conocer e incorporar como objetivos los propios del paciente (dentro de las posibilidades clínicas). “Es indispensable conocer las expectativas del fumador respecto las diferentes herramientas terapéuticas que puedan ofrecérsele para así poder encauzarlas, reestructurarlas y, en la medida de lo posible, adaptarse a ellas”,
  4. Ofrecer información y asegurarse de que el paciente la recibe, una información que ha de describir la conducta que se solicita, las condiciones (rutinas cotidianas) en las que ha de utilizarse, la utilidad del tratamiento, las consecuencias positivas y negativas que cabe esperar y cómo manejar los efectos secundarios si aparecen.
  5. Simplificar el tratamiento e individualizarlo en lo posible al estilo de vida del paciente, pues “dentro de lo clínicamente posible”, es más fácil la adherencia al tratamiento farmacológico si las dosis son siempre similares y se mantiene una cierta flexibilidad con los horarios y hábitos del fumador
  6. Establecer metas terapéuticas asequibles y consensuadas con el paciente, esto es conocer las preferencias del fumador e involucrarle activamente en su tratamiento aumenta la adherencia al mismo.
  7. Entrenar las competencias requeridas al paciente, ya que cuando un paciente cuenta con las competencias necesarias para seguir las pautas establecidas, aumenta su autoeficacia percibida.
  8. Reforzar el seguimiento para mantener la abstinencia, lo que se traduce en mantener la empatía y reforzar los comportamientos de adherencia del fumador, aun cuando no haya conseguido mantenerse abstinente.
  9. Favorecer la accesibilidad y continuidad de la atención, es decir, “en la medida de lo posible” se deben intentar controlar las variables dependientes de la organización sanitaria que dificultan la adhesión.