Son frecuentes por utilizar medicamentos en dosis diez veces mayores
Laura Chivato
Según la OMS, un error de medicación se define como cualquier acontecimiento evitable en el que la dosis de medicamento que recibe el paciente difiere de la recetada por el prescriptor o de la que establecen las políticas y procedimientos del hospital. Es decir, tomar la medicación errónea puede llevar al paciente a un peor control de su enfermedad y de su salud, y cuando se habla de pacientes pediátricos esto es todavía más grave, pues las consecuencias pueden ser nefastas. Sin ir más lejos, en el año 2009 fallecía en el Hospital Gregorio Marañón un recién nacido al que se le administró alimentos por vía venosa en vez de por sonda nasogástrica; en el año 2010 era la ciudad de Ferrol quien acogía una tragedia similar, pues falleció una recién nacida a la que le suministraron un fármaco para su madre.
Estos son solo un par de ejemplos de los muchos fallos que se cometen tal y como evidencia la literatura, pues los errores de medicación son considerados más frecuentes en pacientes pediátricos que en adultos y, además, el riesgo de que éstos causen eventos adversos es hasta tres veces mayor. En este sentido, en los pacientes pediátricos son frecuentes los errores por utilizar medicamentos en dosis diez veces mayores a las necesarias, según la delegación española del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP).
En los pacientes pediátricos son frecuentes los errores por utilizar medicamentos en dosis diez veces mayores a las necesarias
Desde el ISMP explican que los niños menores de 4-5 años y en particular los neonatos presentan un mayor porcentaje de errores, con una incidencia que parece ser mayor en las unidades neonatales, cuidados intensivos pediátricos y urgencias.
Algunos de los factores por los que se producen estos errores son similares en pacientes adultos, como la comunicación deficiente entre los profesionales, la sobrecarga de trabajo, el cansancio o el estrés. Sin embargo, existen otra serie de factores más específicos que propician una mayor incidencia y gravedad de errores en pacientes pediátricos y que el ISMP describe en un boletín dedicado a los errores de medicación pediátrica. Estos son:
- Necesidad de realizar cálculos para ajustar la dosis en función de la edad, el peso, la superficie corporal y la enfermedad del paciente.
- Falta de disponibilidad de presentaciones pediátricas, por lo que muchas veces es preciso efectuar cálculos, fraccionar o diluir las presentaciones comercializadas para administrar la dosis necesaria.
- Utilización de dispositivos poco precisos para medir la dosis y sistemas de administración no diseñados para pacientes pediátricos.
- Dificultad o incapacidad de los niños para comunicar los síntomas de los efectos adversos, particularmente los neonatos y lactantes.
- Diferencias en los parámetros farmacocinéticos según la edad y el desarrollo evolutivo.
- Alta vulnerabilidad, especialmente de los niños muy pequeños, por inmadurez de las funciones renal, hepática e inmunológica.
- Escasa información sobre dosis, seguridad, eficacia y uso clínico de muchos medicamentos en pacientes pediátricos.
Todos estos factores provocan que ocurran errores de medicación en todas las etapas del sistema de utilización de los medicamentos, aunque desde el ISMP aseguran que la mayoría de los estudios detectan un mayor porcentaje de errores en la prescripción y en la administración, incluyendo la administración por parte de los padres/cuidadores en el domicilio. En ambos casos, son en su mayoría errores en la dosis, ya que éstas se tienen que calcular en función de la edad, el peso o la superficie corporal, teniendo en cuenta que puede haber hasta 100 veces de diferencia entre la dosis de un adolescente y la de un neonato. Además, se suele prescribir en volumen en lugar de en unidades de masa, algo común al utilizarse habitualmente medicamentos orales líquidos. “La falta de experiencia en el manejo de la medicación en niños es un factor crítico que propicia los errores”, asegura el ISMP.
Puede haber hasta 100 veces de diferencia entre la dosis de un adolescente y la de un neonato
En el boletín que se ha elaborado desde el ISMP se describen casos prácticos como los dos siguientes:
- Por un error al calcular la dosis de digoxina a un recién nacido de 21 días, se prescribió una dosis de 1,5 mL de Lanacordín® solución oral en lugar de 0,15 mL y se mantuvo 9 días sin que ningún profesional lo detectara. El niño comenzó con vómitos y bradicardia, y se diagnosticó intoxicación digitálica (concentración de digoxina de 10,5 ng/mL). Requirió anticuerpos antidigoxina y se monitorizó hasta que se recuperó.
- En un paciente de 2 años (11,5 kg) se confunde la dosis de paracetamol IV prescrita en miligramos (180 mg) con el volumen en mL (180 mL). Se administra directamente del frasco de paracetamol de 10 mg/mL, 100 mL, programando en la bomba de infusión un volumen de 180 mL en lugar de 18 mL. Habían pasado 1,2 g (120 mL) cuando se detectó el error. El paciente presentó alteraciones hepáticas.
Aunque en estas dos etapas son los más frecuentes, en la dispensación también se producen y al igual que en los anteriores, están relacionados con las dosis: por dispensar una presentación de adultos en lugar de una pediátrica o un medicamento oral líquido en una concentración diferente a la prescrita.
- Paciente de 3 años en tratamiento con etanercept a dosis de 8 mg semanal. Por error se dispensaron en farmacia jeringas de 50 mg en lugar de jeringas de 10 mg. El niño recibió en tres ocasiones esta dosis que es muy superior a la que le correspondía. En revisión por oftalmología se objetivó uveítis bilateral.
En el caso de los niños hay que prestar especial atención, ya que no son ellos quienes se suministran el medicamento, sino que son sus padres o cuidadores quienes lo hacen, por lo que son quienes tiene que recibir la información necesaria para poder hacerlo de forma correcta. Sin embargo, la falta de educación provoca que se dosifiquen mal los medicamentos, debido a que habitualmente suelen ser formulaciones orales líquidas. “Es de gran es de gran importancia que los profesionales sanitarios proporcionen una información clara a los padres o cuidadores, les expliquen cómo deben utilizar los dispositivos para dosificar los medicamentos y comprueben que han comprendido bien la dosis que tienen que administrar. Esta información debe extremarse con los medicamentos de alto riesgo, dado que los niños son más vulnerables a los errores en las dosis”, inciden desde el ISMP.
- Lactante de 2 meses que tras la administración de vacunas presenta episodio de llanto y el familiar le administra paracetamol a una dosis 10 veces superior (8 mL en lugar de 0,8 mL de solución oral de 100 mg/mL). La prescripción en receta electrónica era correcta (80 mg =0,8 mL) pero el familiar no interpretó correctamente cómo hacer con la jeringa. Acudieron a urgencias al hospital y se inició protocolo de intoxicación por paracetamol.
Recomendaciones para la prevención de errores en la medicación
Por todo ello, desde la delegación española del Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (ISMP) elaboraron una serie de recomendaciones o prácticas seguras para prevenir, o al menos intentarlo, todos los errores en la medicación del paciente pediátrico antes mencionados. En líneas generales, consideran que los centros sanitarios con atención pediátrica deben desarrollar programas multidisciplinares para prevenir estos errores, con la participación activa de médicos, enfermeras, farmacéuticos y especialistas en sistemas de información, así como de familiares y cuidadores.
