«El empoderamiento de pacientes no es aún una política estratégica en nuestro país. Parece más bien un programa más con muy poca inversión»

Rafael Bengoa, co director del Instituto de Salud y Estrategia (SI-Health)

Médico, especializado en Gestión de Sistemas de Salud y Salud Comunitaria por la Universidad de Londres, ha sido consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y asesor de reformas sanitarias internacionales. Hoy, Rafael Bengoa utiliza toda su experiencia sobre los procesos de transformación en el ámbito sanitario dentro del Instituto de Salud y Estrategia (SI-Health), organismo que co-dirige. Sigue pensando que esa transformación es posible, aunque el contexto político no sea todavía favorable para llevar a cabo la ansiada reforma del modelo hacia la cronicidad.

Carlos Rodríguez

Pregunta. Según las proyecciones que usted maneja, en ocho años (2015-2023) habrá tanto cambio en términos de envejecimiento como en los 40 años anteriores a 2015. ¿Hay en España alguien preparado para afrontar lo que ello supone?

Respuesta. No estamos preparados, pero podemos estarlo. El impacto de ese reto será enorme y muy especialmente para la sanidad y los servicios sociales. En general, se puede decir que estamos ante una negación colectiva en relación al impacto demográfico. Sin embargo, hay soluciones y son estratégicas a medio plazo. Trabajar el medio-largo plazo no es nuestro fuerte en España.  Somos campeones de la reacción a corto plazo. En el caso del reto demográfico y sostenibilidad el sistema sanitario el corto plazo no servirá. Mejor empezamos a intervenir. Ya que sabemos qué hacer.

P. No sólo habrá muchas más personas mayores, sino que muchas de ellas tendrán muchas enfermedades a la vez. ¿El dilema sigue siendo gastar más o transformar? ¿Quién gana por ahora en esta lucha de fuerzas (mercado vs transformación)?

R. El dilema en la política actual está planteado como recortar o trasformar. Recortar es más fácil que transformar, pero es una línea estratégica que va debilitando el sistema de salud. No es la forma de garantizar que podamos disfrutar otros 40 años del Sistema Nacional de Salud público. La transformación es más interesante estratégicamente y es el proceso que asegurará un sistema público de salud. Consiste en migrar hacia un modelo asistencial diferente y más sostenible. Es un modelo que se apoya en hacer más en la comunidad, en el domicilio, en atención primaria y menos en hospitales. Todo ello apoyado en el potencial de la salud digital y en permitir mayor innovación organizativa local. De momento hay mucho recorte y poca trasformación en España. En el Instituto de Salud y Estrategia (Si-Health) apoyamos a las organizaciones y Administraciones que quieren transformar. En estos momentos lo estamos haciendo en algunas comunidades autónomas, en Irlanda del Norte, en Escocia.

«Se puede decir que estamos ante una negación colectiva en relación al impacto demográfico»

P. La teoría del reto demográfico, del modelo de crónicos y de la sostenibilidad es bien conocida. Si disponemos del arsenal clínico, tecnológico y de gestión; si tenemos los recursos humanos y si las posibilidades de cambio nunca han sido mejores, ¿por qué después de tantos años se sigue hablando de la necesidad de transformar el modelo? ¿Es acaso una entelequia o es que el ritmo, forzosa y necesariamente, debe ser lento para que sea seguro?

R. El gasto sanitario se llevará todo el presupuesto público del gobierno en el año 2040. No habrá para otros sectores. Racionar y recortar no es el camino para enfrentarse a ese reto. Tampoco una privatización del sector.  No veo cómo una privatización del sector nos ayuda a enfrentarnos al reto de la demografía, la cronicidad y la sostenibilidad. El SNS de salud actual tiene un buen equilibrio complementario con la sanidad privada. No será cambiando ese equilibrio que la sanidad española global se hará más sostenible. El  SNS necesita que el ámbito político vuelva a apostar por su viabilidad como ocurrió hace 35 años. El “laissez faire” actual  lo debilita. Una transformación de la sanidad pública será lo que nos permite lograr que el SNS siga siendo sostenible y de calidad. Son los políticos que deben crear un contexto favorable para la transformación. Todas las reformas son complejas, pero en este caso conocemos la dirección que hay que tomar. Es precisamente para eso que necesitamos un Gobierno y los políticos: para hacer cosas complejas y preparar el futuro.

P. En alguna ocasión ha hablado usted de un peculiar tipo de cronicidad: la presupuestaria, derivada de la crisis económica. La previsión para 2018 es la de gastar un 5,8% del PIB Sanidad. ¿Es posible mantener esta inercia en la inversión sanitaria al tiempo que se intenta innovar y transformar el modelo sanitario?

R. Ese nivel de inversión no es suficiente para manejar la demanda que se le viene encima al sector. Es una demanda provocada por el volumen de enfermedades crónicas que corresponden a nuestra demografía. El 45 por ciento de los españoles tienen una enfermedad crónica y 1 de cada 4 tiene más de una. Esa situación crea una demanda espectacular y creciente sobre el SNS y el sistema actual no la gestiona con eficiencia. Hagamos lo que hagamos, esa demanda crecerá. Pensar que el modelo asistencial centrado en la atención de agudos va a poder con este envite es negar la realidad.

En la actualidad, el razonamiento económico no ve la sanidad como una inversión sino como un gasto fuera de control que hay que controlar. Dentro de poco tiempo, el sistema de salud entrará en crisis por esa demanda natural. En nuestros centros asistenciales, el año entero se parecerá a la saturación que hoy percibimos en los meses de enero y febrero con la gripe. Pero no será por la gripe, sino por las enfermedades crónicas. No hay ninguna razón para pensar que los profesionales de la salud sigan siendo quienes mantienen vivo el sistema público de salud si no ven señales que el ámbito político quiere asegurar un sistema publico de salud. Hay que invertir más y trasformar. Hoy el escenario es el contrario; invertimos poco y no hay transformación. Sabemos qué hacer para no encontrarnos en esa situación.

«Dentro de poco, en nuestros centros asistenciales, el año entero se parecerá a la saturación que hoy percibimos en enero y febrero. Pero no será por la gripe, sino por las enfermedades crónicas»

P. Otra de las barreras que más menciona a la hora de abordar el reto de la cronicidad es la actual fragmentación del sistema, que en ocasiones obliga a los pacientes a seguir un trayecto confuso entre Atención Primaria, Hospitalaria, Servicios Sociales y otros servicios. Y ante todo ello, pone usted en relieve el liderazgo local. ¿Por qué lo local es tan relevante?

R. Se puede gestionar bien a un enfermo agudo en un sistema fragmentado. Eso lo hace bien el SNS público y muchas organizaciones privadas médicas. No es posible hacer lo mismo para un paciente crónico que tendrá esa enfermedad toda la vida. El paciente crónico necesita continuidad de cuidados, estar en contacto continuo, conectado digitalmente con el sistema de salud, ser formado en la gestión de su enfermedad crónica y co-decidir todo lo que se hace con él.

P. ¿No hay peligro de que dentro de poco estemos hablando de muchas experiencias positivas a nivel local, pero no alineadas?

R. Es mejor tener muchas experiencias positivas a nivel local adaptadas a su realidad local que un modelo asistencial único inadaptado a las nuevas circunstancias.  Lo que se debe asegurar no es un modelo único, sino que circule la información sobre las buenas prácticas por todo el país para que así se copien rápidamente esas buenas prácticas. En estos momentos no existe ese proceso. A nivel local, donde se ven los enfermos, hay más imaginación organizativa. En las regiones o países donde no se incentiva esa innovación local, el ámbito central es desmotivador. El pensamiento más creativo en la Sanidad esta en la primera línea. Solo es necesario animarlo. Esos hicimos en el País Vasco y se confirmó que ‘sus’ soluciones son mejores que las del centro de la organización.

P. ¿Existe un sistema local integrado ideal? ¿Lo practica alguien? ¿Con qué resultados?

R. No hay un sistema ideal. Cada sistema local debe encontrar ‘su’ modelo. Lo que sí se puede hacer es aprender de las mejores prácticas en otros lugares de España o de otros países.  Me parece que los resultados positivos en términos de salud y de eficiencia que se están consiguiendo en Escocia, en las Accountable Care Organizations de Estados Unidos, en partes de Inglaterra, en Irlanda del Norte y en Nueva Zelanda son ejemplos de buenas prácticas.

P. A nivel regional, se habla mucho de la existencia de 17 sistemas sanitarios. En el marco de la cronicidad, ¿cabe hablar de 17 modelos de crónicos? ¿Tiene sentido que cada comunidad tenga su propia estrategia si no hay benchmarking?

R. En España no tenemos un reto clínico o de salud propiamente dicho. Tenemos un reto de gestión y organización del modelo asistencial, fragmentado y peligroso. En la última década la innovación en España sobre formas de gestión y organización ha ocurrido más en las comunidades autónomas. Eso es normal, son quienes tienen la responsabilidad de gestión. El Ministerio de Sanidad debe crear condiciones para que las 17 comunidades autónomas puedan hacerlo aún mejor. Principalmente debe promover la flexibilización de la reforma de recursos humanos del sector público. En estos momentos es la barrera fundamental a la transformación. El problema no es tener 17 planes de crónicos, sino que se implementen y evalúen y que exista un proceso para compartir rápidamente lo aprendido entre las comunidades autónomas.

«El problema no es tener 17 planes de crónicos, sino que se implementen y evalúen y que exista un proceso para compartir rápidamente lo aprendido entre las CCAA»

P. Hablar de cronicidad es hablar, en muchos casos, de pacientes polimedicados y, por tanto, de adherencia al tratamiento. ¿En qué beneficiaría a la adherencia un modelo efectivo de crónicos?

R. La no adherencia tiene un impacto clínico enorme. Debe ser una prioridad. Es también un problema de gestión de enfermos, de organización del modelo integrado y de conexión digital con los enfermos, de que estén formados en auto-gestión de su enfermedad y de que co-decidan de forma más informada. Un modelo asistencial  de crónicos es precisamente todas esa cosas.

P. Al hablar de adherencia, su discurso incide en la figura del paciente empoderado. A su juicio, ¿está el paciente español lo suficientemente ‘activado’ como para mejorar sus tasas de adherencia o falta una herramienta para la toma de decisiones compartida con el paciente?

R. El empoderamiento de pacientes no es aún una política estratégica en nuestro país. Parece más bien un programa más con muy poca inversión. Es necesario convertir esa línea de actuación en una línea de política activa. Los resultados de otros países y en el nuestro –allí donde se ha avanzado– avalan subir a un nivel de ambición mucho mayor. En el País Vasco se consideró como una estrategia ambiciosa. A partir de 2009 se implementaron varias intervenciones, como el acceso a la historia digital por los pacientes, procesos de formación en auto-gestión en atención primaria o indicadores validados para la medición de la experiencia del paciente.

P. Una de las principales cuestiones que se mencionan al hablar de adherencia a los tratamientos es la ausencia de estudios. En mayo, el OAT presentó los resultados de una encuesta nacional realizada a 6.150 pacientes crónicos de toda España desde 132 oficinas de farmacia y en base a 38 variables, algo inédito en nuestro país… ¿Qué valoración hace del mismo y de sus posibilidades de cara a ofrecer respuestas personalizadas que en última instancia puedan mejorar la salud de los pacientes a través de la adherencia?

R. Reforzar la investigación en el ámbito de la adherencia será fundamental para comprender como avanzar. Esta encuesta confirma que nos queda mucho por hacer en adherencia y que el dilema no es propiamente clínico sino de gestión de los enfermos con nuevas formas de promover la adherencia. Convendría que todos aquellas comunidades autónomas, diseñando o re-diseñando sus estrategias de crónicos, incorporasen estos resultados y propusieran intervenciones estructuradas para mejorar la adherencia. Será en el marco de estas estrategias de crónicos donde la adherencia encontrará el caldo de cultivo apropiado para mejorar resultados.