José Manuel Ribera, presidente del Comité Científico del OAT, catedrático en Geriatría en la Universidad Complutense de Madrid y ex-presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Laura Chivato
La población española mayor de 65 años es de 8,2 millones de personas aproximadamente y la esperanza de vida se sitúa en 82,1 años, según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) A pesar de que nuestro país cuenta con este volumen de mayores, estos se encuentran en ocasiones desplazados de la sociedad, viendo mermados sus derechos. Ante esta situación de desigualdad y discriminación, el doctor José Manuel Ribera Casado, presidente del Comité Científico del Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT) y quien además fue presidente de la SEGG (1995-2001), considera que los mayores tienen que tomar partido y actuar frente a una sociedad que, en su opinión, los aparta y no tiene en cuenta todo lo que pueden aportar.
Pregunta. Es uno de los miembros que más tiempo lleva formando parte del Observatorio de la Adherencia al Tratamiento, por lo que ¿cuál sería su valoración del trabajo del Comité Científico del OAT en estos años?
Respuesta. El Observatorio de la Adherencia al Tratamiento nació como un grupo de trabajo multidisciplinar y como una iniciativa bastante original, teniendo en cuenta que del cumplimiento se había hablado siempre, pero no tanto de la adherencia. En este sentido, nosotros queríamos intentar mejorar los datos de adherencia terapéutica y entendíamos que eso era un paso más que el cumplimiento: la adherencia añadía al cumplimiento una aceptación expresa y conjunta del paciente a aquello que se le indicaba. Eso exigía una serie de condicionantes, de comprensión por parte del paciente en cuanto a por qué ese tratamiento, qué ventajas presentaba, cuáles eran los riesgos, etc. Presumíamos -pero tampoco teníamos excesivos datos- que el grado de adherencia, y en cierta manera el grado de cumplimiento (que era de lo que más se había escrito hasta esos momentos), en la mayor parte de las situaciones era escaso, aunque podía haber diferencias importantes, por ejemplo, de un nivel asistencial a otro. Por ello, entre los objetivos iniciales estaba delimitar bien el campo y cuantificar en la medida de lo posible el problema; y ligado a ello buscar causas de no adherencia y procedimientos que permitieran mejorar el nivel de esta, partiendo del supuesto de que una buena adherencia va unida a mejores resultados terapéuticos.
A lo largo del tiempo empezamos a estudiar todas estas cuestiones, inicialmente a modo de encuestas, aunque luego pasamos a realizar trabajos más específicos, tanto en relación con especialistas como con la población -en este caso fue tremendamente ambicioso y salió aceptablemente bien-. Al mismo tiempo buscábamos evidenciar ante la sociedad el problema que representaba la falta de adherencia. Esto se persiguió desde el principio a través de jornadas, algunas de ellas más dirigidas a grupos concretos (como a las administraciones o a las sociedades científicas) y otras al conjunto de la población, y desde el primer momento se han venido desarrollando una vez al año en ámbitos distintos.
“Al mismo tiempo buscábamos evidenciar ante la sociedad el problema que representaba la falta de adherencia”
Por otro lado, hemos participado como grupo en estudios no directamente nuestros. Por ejemplo, Farmaindustria en un momento determinado decidió estudiar la adherencia y, aunque lo hicieron con una metodología distinta y con una disposición de medios más abundante que la nuestra, contaron con nosotros para hacerlo. Sin embargo, lo que nos diferencia en este sentido es que cuando nosotros hablamos de adherencia terapéutica no nos ceñimos solo a los fármacos, sino que se incluyen aspectos no farmacológicos, como pueden ser medir la actividad física o las cuestiones relacionadas con la alimentación y nutrición. De hecho, en las encuestas que hemos realizado hay preguntas específicas que se centran en este aspecto.
También nos abrimos al exterior a través de conferencias de algunos de los miembros del OAT o encuadradas en contextos más amplios. Por ejemplo, en el marco de la Menéndez Pelayo, junto con Farmaindustria también intervenimos.
Nos hemos ido renovando y en los últimos años -sobre todo en este último- yo creo que esta renovación ha sido muy ambiciosa, ya que se han incorporado personas que eran patrocinadores, pero que se han comprometido directamente más, y se ha ampliado la gama de miembros que forman parte del OAT, tanto cualitativa como cuantitativamente. Se ha buscado una sede, se han establecido las bases para crear una fundación que, de hecho, ya está en marcha, y todo esto ha supuesto un giro.
Además, aunque también se hacía desde el principio, ahora se ha acentuado mucho más la relación progresiva y estrecha (en algunos casos) con los productores de fármacos, es decir, laboratorios o empresas que se dedican a facilitar tratamientos.
P. En febrero de 1984 usted puso en marcha en el Hospital Clínico de Madrid la primera Unidad de Geriatría en España dentro de un hospital terciario, que años más tarde se convertiría en referente para el resto de las unidades y servicios de geriatría que se van creando en el país. Además, fue presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología del año 1995 al 2001. En relación con esta especialidad, ¿cómo ha evolucionado y hacia dónde va?
R. La asistencia geriátrica, tal y como la entendemos hoy, aparece más o menos con la II Guerra Mundial en el Reino Unido y nace para luchar contra el olvido y la marginación en una serie de personas mayores que estaban desahuciadas, abandonadas a su suerte, metidas unas veces en asilos y otras en hospitales donde nadie hacía por ellos nada más que darles de comer o limpiarles de vez en cuando.
Sin embargo, había una serie de personas que pensaba que estos mayores eran recuperables total o parcialmente. Para intentar recuperarles lo primero que había que hacer era evaluarles, hablar con ellos, que muchas veces no se había hecho, y buscar mejorar su función, no tanto que vivieran más -que también-, sino en mejores condiciones el tiempo que vayan a vivir. A lo largo de esos años se publican una serie de artículos en revistas importantes, donde se demuestra que, si se tiene en cuenta el factor edad, las posibilidades de recuperación de muchas de esas personas son altas. Ante esto, se empiezan a establecer principios teóricos y prácticos contrastados con la realidad.
Ya en 1948 se crea el Servicio Nacional de Salud británico (NHS, por sus siglas en inglés), modelo sanitario de referencia para la mayor parte de los modelos asistenciales del resto del mundo, incluido el español (la Ley Española de Sanidad de 1966 toma una gran cantidad de su articulado del modelo británico) En esa Ley General de Sanidad del Reino Unido se incorpora la Geriatría como especialidad, cosa que hasta entonces no se había hecho en ningún sitio.
“En esa ley general de sanidad del Reino Unido se incorpora la geriatría como especialidad, cosa que hasta entonces no se había hecho en ningún sitio”
La geriatría demuestra enseguida que es útil y que añade una serie de principios que inicialmente tienen que ver con la evaluación y la medicación, pero progresivamente va abarcando otros campos. Por ejemplo, en los años 70 se introduce en medicina, a través de la geriatría, el concepto de ‘síndromes geriátricos’ y se empiezan a estudiar conceptos que hasta ese momento nunca se habían estudiado. Las caídas, por ejemplo, son un fenómeno que en los libros de medicina anteriores al año 90 prácticamente no aparecen -ni en los más importantes-, porque no se consideraban una enfermedad en sentido estricto, sino más bien un problema. Sin embargo, la gente se cae y cuando se estudian las caídas se da cuenta de que tienen factores de riesgo, que tienen posibilidades de prevención, de recuperación… En general, se establecen una serie de doctrinas relacionadas con las caídas que hacen que puedan ser tratadas como otro problema, ya sea la insuficiencia cardiaca o cualquier otra enfermedad. He mencionado las caídas, pero podría poner muchos más ejemplos, como la depresión, las demencias o la incontinencia, tanto urinaria como rectal, entre otros.
Luego en paralelo se va avanzando y se empiezan a estudiar aquellos procesos que favorecen el envejecimiento, es decir, el “por qué envejecemos”. Se sabe que envejecemos debido a unas causas primarias -que tienen que ver con la genética-, pero también existen una serie de factores secundarios que influyen y que están relacionados con el tipo de vida que uno ha llevado, con el número de factores de riesgo a los que haya estado sometido o con las enfermedades que ha tenido en el pasado. A día de hoy sabemos que, probablemente, para una persona que ya ha cumplido una determinada edad avanzada, el 25 por ciento de los mecanismos a través de los cuales ha envejecido tiene que ver con el envejecimiento primario, con la carga genética con la que ha venido al mundo; pero el 75 por ciento tiene que ver con el tipo de vida que ha llevado. No envejece igual quien fuma a quien es no fumador, aquel que hace ejercicio físico frente a quien es sedentario, etc.
“El 25 por ciento de los mecanismos a través de los cuales ha envejecido tiene que ver con el envejecimiento primario, con la carga genética con la que ha venido al mundo; pero el 75 por ciento tiene que ver con el tipo de vida que ha llevado”
Evidentemente la geriatría ha contribuido también a aumentar la esperanza de vida, pero sobre todo a buscar una metodología y una forma de trabajar que permite que la gente alcance edades avanzadas en mejores condiciones y que expresiones como “no hay nada que hacer” o “son cosas de la edad” hayan sido superadas.
P. Se habla mucho de que para hacer frente a la cronicidad es necesario contar con un equipo multidisciplinar que aborde en conjunto la enfermedad crónica. ¿Qué papel juega el equipo multidisciplinar en geriatría para mejorar la adherencia de las personas mayores?
R. El equipo multidisciplinar puede ser bueno y puede ayudar mucho, pero respecto a la adherencia la responsabilidad no es solo colectiva, sino también individual de cada uno de los profesionales que ponen un tratamiento. Escudarse eventualmente solo en la falta de un equipo multidisciplinar sería, en mi opinión, una falacia, no es adecuado.
El equipo multidisciplinar -o interdisciplinar- en geriatría es básico, tanto en hospitales como centros de días, residencias, etc. ya que el paciente mayor, que por otra parte en este ámbito es el paciente ‘diana’, requiere de profesionales variados: médicos, enfermeros, trabajadores sociales o psicólogos. Hay una gama muy amplia de profesionales que juegan un papel importante. Este equipo ayuda porque distribuye funciones, competencias, hace que la parte que establece los tratamientos sea más amplia y, en ese sentido, más accesible al paciente. Por ejemplo, la enfermería puede resultar más cómoda para buscar apoyos en un paciente determinado y en otro caso puede ser el papel del psicólogo el que es muy importante.
En geriatría es absolutamente necesario, lo cual no quita que luego cada uno tenga su rol. Además, la magnitud del equipo, es decir, el número de personas que lo componen e incluso las funciones específicas, va a depender mucho del nivel asistencial en el que se plantee su actuación y de las posibilidades reales de hacerlo. A veces es fácil, pero otras no tanto.
P. Uno de los aspectos que está muy relacionado con las enfermedades crónicas es el envejecimiento, y teniendo en cuenta que España es el segundo país con mayor esperanza de vida de la OCDE, ¿cuál sería la primera necesidad a abordar en este sentido?
R. Yo diría que, desde el punto de vista global, el problema más importante es el de la integración, es decir, el mantener a la persona mayor integrada en la sociedad. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando ha celebrado algún evento en relación a los mayores, uno de los lemas que ha usado ha sido ‘Una sociedad para todas las edades’.
Por lo que, para mí, la cuestión número uno sería la integración social. Las personas mayores no son un ‘gueto’ a los que haya que llevar a una residencia a olvidarte de ellos. La gente mayor a cualquier edad, incluso centenarios, pueden aportar cosas a la sociedad, y la sociedad debe ser aceptiva y debe facilitar el que este tipo de aportaciones aparezcan. Y muy ligado a ello está el tema de la discriminación por edad. Por ejemplo, llegada la jubilación, y en concreto antes de producirse esta, la persona mayor es válida para contestar al teléfono, pero al día siguiente que está jubilada no lo es y le mandan a casa; y en casa les dicen que se vayan al parque porque estorban… Existe una tendencia a marginar a la gente mayor. Eso explica que muchos mayores se dediquen a jugar al golf o al mus, que se ‘automarginen’ un poco porque es a lo que les empuja la sociedad.
“La gente mayor a cualquier edad, incluso centenarios, pueden aportar cosas a la sociedad, y la sociedad debe ser aceptiva y debe facilitar el que este tipo de aportaciones aparezcan”
Y luego ya todos los temas relacionados con la salud. Para mejorar en este campo es imprescindible la actividad física y mantenerse activo, esta ayuda a la actividad mental; la hidratación y la alimentación, algo a lo que se le ha dado poca importancia hasta hace poco tiempo, no solo en geriatría, en medicina en general; y huir de hábitos tóxicos evidentemente, pues sigues siendo nocivos a cualquier edad, etc.
P. Recientemente, Reino Unido ha creado el Ministerio de la Soledad, abordando de esta manera el problema que supone el estar solo. En España, la Cruz Roja ha señalado que el 24.1% de los mayores viven en soledad y muchos la denominan la “epidemia del SXXI” ¿qué se puede hacer frente a esto? Teniendo en cuenta que es un aspecto que afecta también a la saludad y calidad de vida.
R. Lo primero hay que diferenciar entre vivir solo y aislarse. En España efectivamente alrededor del 25 por ciento de la población vive sola, con variaciones demográficas muy grandes. Esto va a más. Por ejemplo, en países como Francia o Italia, que son parecidos al nuestro, la proporción de gente mayor (+75 años) se aproxima al 40 por ciento; y hay ciudades europeas como Berlín donde el 70 por ciento de la gente mayor vive sola según establecieron hace muchos años en el estudio Berlín. Aquí la cuestión sería ¿vivir solo es bueno o es malo? Y no es ni bueno ni malo, porque hay gente a la que le gusta vivir sola, aunque no es lo habitual.
En cuanto a las residencias, en España el número de camas de personas mayores de 75 años es más o menos del 5 por ciento. Hace 20 años era del 2 y pico, va subiendo con los años. La residencia es un mal menor porque la gente, en general, prefiere estar sola. Sin embargo, hay gente que no puede estar sola por cuestiones de dependencia.
En cuanto a lo de crear un ministerio, a mi juicio, es un poco excesivo. La virtud que tiene es que focaliza sobre el problema, llama la atención.
Luego, al margen de vivir solos, la tendencia de la sociedad es a ‘centrifugar’, y llegados a ese momento hay gente que lo lleva mejor, pero otra está más desamparada. Aquí incluye también el nivel de educación, la familia, el grado de relaciones sociales… todos estos factores cuentan.
Ante todo esto habría que integrar, no marginar y no discriminar, porque esto es un hecho (hace unos meses se publicaba en la revista de la Sociedad de Geriatría los resultados sobre un estudio de discriminación de las personas mayores) Y ya no solo se producen discriminaciones en el ámbito social, sino también en el de la salud. Por ejemplo: hay muchos estudios que demuestran que si uno tiene un infarto agudo de miocardio las posibilidades de ser atendido rápidamente -que es el punto fundamental- y con arreglo a los protocolos establecidos, son menores a medida que uno se hace mayor -y si es mujer peor aún-; y quien dice el infarto de miocardio puede decir cáncer o cualquier otra situación. Lo mismo pasa con las listas de espera.
P. En una entrevista hablaba de la importancia de concienciar a la población sobre el envejecimiento, pero ¿cómo se podría convertir esto en una realidad?
R. Hay que ponerse “pesados” y protestar. El asociacionismo entre la gente mayor ha sido excepcional hasta hace poco. Había asociaciones de todo: equipos de futbol, ajedrez, viajes… pero desde el punto de vista sociopolítico no ha tenido casi impacto. Es verdad que los partidos políticos, sean del color que sean, y sobre todo los sindicatos, suelen tener una rama de mayores/jubilados, pero es más un valor simbólico que real.
El papel del mayor debe ser muy activo y debe quejarse y protestar, es una regla universal. Y a partir de ahí buscar normas. El problema es que estas son poco eficaces si no van acompañadas de la exigencia de cumplimiento, aunque esta es la vía más adecuada desde mi punto de vista.
“El papel del mayor debe ser muy activo y debe quejarse y protestar, es una regla universal. Y a partir de ahí buscar normas”
Hace 30/40 años la tasa de analfabetos en España estaba por encima del 50 por ciento y era más difícil, pero ahora hay un volumen de jubilados suficientemente importante como para que mucho de ellos sean capaces de pensar, decidir por sí mismos y asociarse. Un ejemplo muy claro es que hace unos años en la consulta si le decías al paciente mayor que tenía que operarse la respuesta era “lo que diga mi hijo”. Ahora eso ya no se suele decir, no se ve, la gente tiene criterio y pide información, tiene capacidad para pensar por sí misma.
Por ello, lo ideal sería aplicar esta autocapacitad para reivindicar unos derechos que, por otra parte, están recogidos en la Constitución y en cualquier documento de carácter programático, como por ejemplo la igualdad, tanto entre sexos, como entre edades.
P. Ahora con la “revolución” de las TIC se ha visto que pueden ser de gran ayuda en la salud. Sin embargo, teniendo en cuenta la brecha digital que existe jóvenes vs. mayores en usabilidad, ¿cómo pueden ayudar estas a las personas mayores desde el punto de vista de la salud?
R. En primer lugar, creo que en gran parte están sobrevaloradas, parece que el que no tenga un móvil que sirva para mil cosas no vale. Sin embargo, yo creo que pueden ayudar muchísimo, aunque la proporción de usuarios reales o potenciales de personas mayores, de gente hábil para manejarla, es mucho menor que a los 15 años.
Sí ofrecen muchas posibilidades, y en el campo de la adherencia pueden ayudar mucho con sistemas de control, petición de ayuda, etc. y más teniendo en cuenta que la tecnología no es solo el móvil con las aplicaciones, también es el ordenador, las posibilidades de comunicarse a través de las redes sociales.
“Sí ofrecen muchas posibilidades, y en el campo de la adherencia pueden ayudar mucho con sistemas de control, petición de ayuda, etc”
Hay una cosa que es cierta: no es lo mismo aprender a los 15 que a los 70, la gente con una edad avanzada y con una experiencia de vida muy desarrollada le cuesta más adaptarse. Aunque es verdad que hay gente que se adapta de miedo y se maneja muy bien. Pero es cierto que a medida que la edad avanza, la proporción de gente que se maneja con seguridad con estos dispositivos va siendo menor. Yo creo que campañas en pro de la entrada del colectivo de más edad, al menos en este campo, es bueno, hay que potenciarlo. Pero tampoco hay que anatematizarlo, existe gente mayor que por muchos procedimientos que se realicen han desistido de toda la vida y tampoco hay que despreciarlo.
