José María Echave Sustaeta, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Quirónsalud Madrid
Laura Chivato Isabel
Los bulos en salud son -desgraciadamente- bastante usuales en las redes sociales e Internet. Uno de los más extendidos es que los pacientes con enfermedades respiratorias, y en concreto aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no deben realizar actividad física, cuando en realidad, debería ser todo lo contrario, tal y como comenta el doctor José María Echave Sustaeta, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Quirónsalud Madrid. Para este experto es fundamental incluir hábitos de vida saludable en cualquier tratamiento de la EPOC, ya que ello derivará en una mejor calidad de vida, y por ende, mayor supervivencia.
Pregunta. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en el mundo y en España afecta ya a 2,9 millones de personas. Sin embargo, ¿la población está concienciada sobre esta enfermedad?
Respuesta. Yo creo que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad poco conocida por la población general. Cuando se ha medido el grado de conocimiento se ha visto que este es bajo. Esto, a su vez, hace que sea menos probable que alguien que pudiera tener EPOC acudiera a un médico a informarse sobre si realmente tiene la enfermedad a partir de presentar diferentes síntomas; es decir, que un bajo nivel de conocimiento lleva asociado una disminución de la conciencia social.
P. ¿Y por qué cree que se da este desconocimiento?
R. Esto es algo que ha producido mucho debate entre los neumólogos, ya que, por ejemplo, la población sabe lo que es el asma o ha oído hablar mucho de ella. No sé si la EPOC, por su propio nombre, dificulta este conocimiento al tratarse de un acrónimo; diferentes voces piensan que este es uno de los motivos para que sea más desconocida.
No obstante, creo que ahora hay más conocimiento que hace años, aunque sigue sin ser de una forma más extendida.
“Creo que ahora hay más conocimiento que hace años”
P. ¿Cuál es el perfil del paciente con EPOC?
R. El perfil tradicional es un perfil de un paciente relativamente mayor, por encima de 60 años y fumador. Concretamente, alrededor del 65 por ciento están por encima de los 60 años y tienen tasas de tabaquismo razonablemente importantes.
Sin embargo, en diferentes estudios se ha visto un perfil emergente muy importante en el que alrededor del 30 por ciento de pacientes con EPOC son no fumadores. ¿Cómo se explica esto? Porque lo que nos ocurre a lo largo de los años tiene impacto en la vida adulta. Hay que tener en cuenta que nacemos con alrededor del 10 por ciento de las unidades pulmonares y el 90 por ciento restante lo adquirimos a lo largo de nuestra vida y, por ejemplo, una bronquiolitis en la infancia o la contaminación, impactan en la maduración del pulmón. Por eso el 30 por ciento de la EPOC de adulto se ha gestado en edades tempranas de la vida.
En este sentido, últimamente los neumólogos estamos incidiendo bastante con llegar antes a los pacientes, porque si fuéramos capaces de diagnosticar esos trastornos del desarrollo en edades muy tempranas, la magnitud del daño pulmonar de adulto seria inferior.
P. Tres de cada cuatro pacientes tienen dificultades para llevar a cabo sus tareas cotidianas. Es decir, que afecta notablemente a la calidad de vida. Desde su experiencia profesional, ¿qué demandas trasladan los pacientes en consulta?
R. La EPOC es una enfermedad crónica y de larga evolución, y con el paso del tiempo, los pacientes van amoldando su calidad de vida a lo que les permite su capacidad respiratoria. Esto hace que, en un momento determinado, cuando le preguntas a un paciente, te trasmite que no se encuentra demasiado limitado, pero la realidad es que ha ido reduciendo su quehacer y sus actividades de una forma llamativa.
Probablemente, el aspecto más importante tiene que ver con todo lo relacionado con la actividad física, lo que conlleva a su vez, un aumento del sedentarismo. Hay pacientes mayores que comentan que una de las cosas que le impide la enfermedad es cuidar de sus nietos, pues no pueden cogerlos en brazos, por ejemplo.
“Cuando le preguntas a un paciente, te trasmite que no se encuentra demasiado limitado, pero la realidad es que ha ido reduciendo su quehacer
y sus actividades de una forma llamativa”
P. Además de los tratamientos farmacológicos, el seguimiento de hábitos de vida saludable cobra especial relevancia sobre todo cuando hablamos de una enfermedad pulmonar donde es clave no fumar, por ejemplo. No obstante, uno de los mitos en torno a la EPOC es que el ejercicio físico no es beneficioso para la salud cuando ciertamente, en la mayoría de los pacientes, ha demostrado ser un buen aliado. ¿Por qué surgen esta clase de creencias entre los pacientes?
R. Es un mito que afecta, no solamente a la EPOC, sino a más enfermedades respiratorias. No es infrecuente ver en consulta pacientes jóvenes con asma bronquial que dicen que no hacen deporte porque piensan que es perjudicial para el asma, y, sin embargo, en el asma en concreto hay multitud de trabajos que dicen que el asmático que hace deporte se maneja con menos necesidad de medicación que el asmático que no lo hace; es decir, el deporte protege al asmático de la enfermedad.
El caso de la EPOC es similar, ya que existe mucha evidencia científica que demuestra que el paciente que hace actividad física regular tiene menos incidencia de eventos importantes como exacerbaciones, hospitalizaciones y menos mortalidad; es decir, el paciente con EPOC que realiza actividad física vive más que aquel que lleva una vida sedentaria.
“El paciente con EPOC que realiza actividad física vive más que aquel
que lleva una vida sedentaria”
Es verdad que el pulmón cuando tiene un daño agudo, como neumonía o COVID, durante los primeros 7-10 días se restringe la actividad física, pero es la única situación en la que se hace.
Todo tratamiento de un paciente con EPOC debería empezar por un régimen de vida en el que esté incluido la actividad física, para así crecer y aprovechar al máximo la medicación que se le va a prescribir. Yo soy muy insistente en este tema, aunque nunca se dirá esto demasiadas veces.
P. Por lo tanto, para superar este tipo de creencias, ¿qué sería necesario?
R. Es necesaria mucha más información. Hay que decir continuamente que el EPOC que hace actividad física regular obtiene multitud de beneficios en múltiples áreas: mejora su calidad, de vida, disminuyen las crisis respiratorias, los ingresos e incrementa la supervivencia.
P. Relacionado con el coronavirus, que además lo ha mencionado anteriormente, se ha demostrado que los pacientes con EPOC son grupo de riesgo frente al COVID-19. ¿Cómo ha afectado este hecho a la asistencia sanitaria de estos pacientes?
R. Han sucedido diferentes cosas. Por un lado, los pacientes ya diagnosticados de EPOC se han recluido en su casa. Yo tengo pacientes que, además de no acudir a consulta presencial, llevan sin compartir vida familiar desde marzo porque están aterrados y tienen claro que si ellos padecieran la enfermedad tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves. Esto ya ha ido disminuyendo porque, tanto los pacientes como los españoles en general, han asumido que hay que convivir con el COVID durante un tiempo importante y no podemos desatender otras cosas.
“Los pacientes ya diagnosticados de EPOC se han recluido en su casa”
Por otro lado, para el diagnóstico de la EPOC y para hacer una valoración y seguimiento del estado del paciente se realizan espirometrías (la evidencia dice que los pacientes con EPOC deberían tener una espirometría anual para evaluar el impacto en su capacidad pulmonar). Esta prueba se lleva a cabo en los Centros de Salud y, sin embargo, la pandemia ha provocado que se dejen de hacer, al menos en Madrid (ahora mismo el número de espirometrías debe estar alrededor del 10 por ciento respecto a las que se hacían antes del COVID). Además, los servicios de neumología, al menos en el sector público, se han orientado mucho al tratamiento de paciente respiratorio agudo grave hospitalizado, que es el paciente COVID, y esto ha hecho que la atención al paciente respiratorio, o con sospecha de enfermedad respiratoria ambulante, haya disminuido.
P. Siguiendo con esto, ¿ha afectado en su adherencia a los tratamientos?
R. Realmente no creo que la llegada del coronavirus haya modificado la adherencia en EPOC, aunque cabe recordar que la adherencia al tratamiento, en general en los pacientes crónicos, es baja, muy por debajo de la que siempre hemos pensado que es.
En este sentido, uno de los aspectos que limita la adherencia es que se trata de pacientes pluripatológicos que no solo tienen EPOC y, por lo tanto, tienen diferentes tratamientos, y a medida que un paciente tiene que administrarse un mayor número de veces varios tratamientos, baja el cumplimento.
Por tanto, la simplificación de los tratamientos es clave para mejorar la adherencia de los pacientes.
“La simplificación de los tratamientos es clave para mejorar la adherencia de los pacientes”
P. Además de la pluripatología que acaba de mencionar, ¿qué complica la adherencia en EPOC?
R. En general, los tratamientos crónicos deberían simplificarse para facilitar la adherencia a los tratamientos en cualquier área terapéutica. ¿Cómo podríamos hacerlo específicamente en EPOC?
Dependiendo del nivel de paciente con EPOC, tratamos la enfermedad fundamentalmente con tratamientos inhalados que pueden ser broncodilatadores o corticoides inhalados. Estos tratamientos se pueden administrar una o varias veces al día y en un solo dispositivo o en varios. Por ejemplo, para hacer triple terapia inhalada, hay pacientes que necesitan hacer 5 inhalaciones al día de diferentes tratamientos y hay otros que basta con una inhalación al día de un solo tratamiento.
Cuanto más sencillo sea el tratamiento, en cuanto a número de dosis y dispositivos de inhalación, es mucho más fácil favorecer la adherencia.
P. La técnica inhaladora que menciona es clave en estos pacientes, lo que hace necesaria una revisión periódica de la misma, además teniendo en cuenta que, en ocasiones, los pacientes tienen que utilizar más de un dispositivo. Esta revisión, ¿es una realidad o, por el contrario, es un aspecto en el que hay que hacer más hincapié?
R. Yo creo que todos los profesionales que atendemos a pacientes respiratorios, como médicos de familia, neumólogos o alergólogos, chequeamos la técnica inhalatoria en todas las consultas (o al menos deberíamos hacerlo).
Y es que una de las particularidades que tienen las enfermedades respiratorias es que el tratamiento es inhalado, y para que las moléculas que están en el dispositivo lleguen adecuadamente, es fundamental que se haga una buena técnica inhalada. No es difícil, pero volvemos al punto anterior, si un paciente tiene dos dispositivos de inhalación tiene que realizarlo adecuadamente con los dos dispositivos.
“Para que las moléculas que están en el dispositivo lleguen adecuadamente, es fundamental que se haga una buena técnica inhalada”
P. ¿Y cómo podrían solventarse estas barreras que menciona? Además de simplificando los tratamientos…
R. Además de eso, es clave la formación del paciente, ya que este tiene que conocer la EPOC, los tratamientos, sus complicaciones… tiene que ser partícipe en su enfermedad, y esto es labor de todos.
Con este fin, desde Neumología de Quirónsalud pusimos en marcha el ‘Aula de los pacientes respiratorios’ entre el 2019 y el 2020, donde se colgaba material online o se daba cita para clases periódicas, entre otras.
P. Relacionado con la formación, un aspecto llamativo es que los pacientes con EPOC nos trasladaron en una entrevista que, en general, el término adherencia no es conocido entre estos. ¿Percibe esto mismo en la consulta?
R. Sí, probablemente el término adherencia es un termino más técnico. Creo que habría que utilizar términos con los que el paciente esté más familiarizado. No obstante, el concepto como tal de adherencia sí lo tienen muy interiorizado, es decir, son conscientes de que los tratamientos hay que hacerlos de la forma adecuada para que sean eficaces.
Es decir, lo que no conocen es la palabra adherencia, pero el hecho de que el seguimiento del tratamiento es vital para la evolución de la enfermedad, lo tienen más incorporado.
P. ¿De qué manera podría fomentarse el conocimiento de este término?
R. Lo fundamental es explicar al paciente que es muy importante hacer el tratamiento como lo tienen prescrito, y que si ellos creen que deben hacerlo de forma diferente, que compartan esto con su médico. A veces hay pacientes que deciden no tomar un determinado tratamiento, pero lo ideal sería que lo dijeran en consulta para comprobarlo y ver si es mejor o no.
“Lo fundamental es explicar al paciente que es muy importante hacer el tratamiento como lo tienen prescrito”
P. A pesar de que ahora ‘todo es coronavirus’ y la comunidad científica está centrada en dar con una vacuna efectiva, ¿se siguen invirtiendo esfuerzos en la EPOC?
R. Sí, sí se siguen invirtiendo esfuerzos en esta enfermedad, y una de las cosas que a mi me sorprendió de la crisis anterior es que el esfuerzo de la industria farmacéutica en la investigación en EPOC no decreció.
Se ha mantenido una intensidad de investigación muy alta en los últimos 15 años y esto ha permitido que los médicos dispongamos de tratamientos muy diferenciales respecto a lo que se tenía disponible entonces. Ahora contamos con herramientas para mejorar la calidad de vida de los pacientes muy importantes.
Se sigue investigando y, por ejemplo, en mi equipo del Hospital Quirónsalud tenemos en marcha dos proyectos con dos tratamientos nuevos no comercializados dirigidos a pacientes con EPOC, y otro nuevo que empezaremos en marzo-abril.
P. ¿Hacia dónde diría que va esta investigación de cara al futuro si hablamos de EPOC?
R. Una de las claves para los siguientes 10 años es que la investigación esté dirigida a una intervención más temprana, actuando antes sobre los pacientes y así tratándoles antes de que lleguen a formas más evolucionadas en las que la calidad de vida es mucho menor.
“Una de las claves para los siguientes 10 años es que la investigación esté dirigida a una intervención más temprana”
Sigue habiendo tratamientos que impactan mucho en el paciente grave, pero lo ideal sería diagnosticarles antes para poder tratarles antes.
