Cuando la tuberculosis se resiste al tratamiento

España se sitúa como el sexto país de la UE con mayor tasa de incidencia en TB

Laura Chivato

Se puede llegar a tener el pensamiento de que la tuberculosis (TB) es una enfermedad de siglos pasados, aunque la realidad es otra distinta, pues se encuentra entre una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo, tanto que, en 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de TB y 1,7 millones llegaron a morir, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos datos chocan con uno de los principales aspectos relacionados con esta patología, y es que tiene cura. Sin embargo, a causa del uso indebido de los antibióticos al tratar la enfermedad en su vertiente farmacosensible (en relación con la baja adherencia), los medicamentos resisten y la hacen evolucionar a su forma multirresistente.

En este sentido, la tuberculosis es una enfermedad prevenible y, en la “inmensa mayoría” de los casos, curable -en los casos de tuberculosis sensible-. Pero es que incluso en las variedades más agresivas, como la tuberculosis multirresistente, hay cura con un tratamiento adecuado, tal y como señala el doctor Javier García Pérez, secretario general de la Red TBS. La cuestión está en conseguir una buena adherencia al tratamiento, algo en lo que todavía queda mucho camino por recorrer, ya que, en algunos países, las opciones terapéuticas son limitadas y caras, los medicamentos recomendados no siempre están disponibles y los pacientes sufren muchos efectos secundarios. Incluso en algunos casos puede llegar a desarrollarse la llamada ‘tuberculosis ultrarresistente (TB-XR)’, una forma todavía más resistente que responde a un número aún menor de fármacos disponibles.

Esta resistencia, según la OMS, es el resultado de una serie de acciones llevadas a cabo de forma inadecuada por parte de los agentes de salud a la hora de la administrar el tratamiento, ya que estos no se aseguran de que el paciente siga hasta el final tomando la medicación. Además, la colaboración entre los diferentes niveles es imprescindible, como recuerda el doctor Fernando Pérez Escanilla, responsable de Salud Pública de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). “Una vez hecho el diagnóstico, pueden iniciar el tratamiento, declaración del caso, control exhaustivo de los allegados y seguimiento clínico con visitas programadas en el centro. Pero, en todo caso, los médicos del primer nivel deben compartir la información con los de atención especializada, y remitir siempre aquellos casos de resistencia al tratamiento o cuando lo consideren necesario”, declara.

El problema es que la mayoría de muertes que se producen por tuberculosis son en países en los que es difícil acceder, tanto al sistema sanitario, como a los tratamientos y fármacos recomendados. “Ahí es donde se produce la mayor mortalidad -subraya el doctor García Pérez-. Además, esto se correlaciona con un nivel socioeconómico bajo, porque la tuberculosis converge donde hay pobreza, donde hay desnutrición, donde hay hacinamiento, donde hay marginalidad… Todo ello es lo que lleva a esa situación”.

Los médicos del primer nivel deben compartir la información con los de atención especializada, y remitir siempre aquellos casos de resistencia al tratamiento o cuando lo consideren necesario

En lo que respecta a un tratamiento eficaz de la tuberculosis farmacorresistente, la posible estrategia todavía está en fase experimental. Mientras que la tuberculosis farmacosensible se puede curar en un plazo de seis meses, con el pertinente acompañamiento, información, supervisión y atención, las formas farmacorresistentes (como la multirresistente) exigen -en palabras de la OMS- la administración de “todo un arsenal de fármacos(que tienen más efectos secundarios) en un periodo de hasta dos años.

Adherencia al tratamiento

En este aspecto es donde la adherencia al tratamiento juega un papel fundamental, y donde entran en escena otros factores que no están tanto ‘en la mano’ del paciente: los socioeconómicos. Los pacientes que suelen presentar una menor adherencia, según el doctor García, son aquellos que cuentan con bajos niveles económicos, sumidos en la pobreza, desnutrición, hacinamiento o indigencia, entre otros. Además, es cierto que antes se asociaba a determinados colectivos, ya que también se podía ver en adictos a drogas por vía parenteral o alcohólicos, es decir, gente en los límites externos de la marginalidad, aunque ahora esta prevalencia ha bajado “mucho” con el control del VIH y el SIDA.

En esta línea, las zonas en las que la prevalencia de tuberculosis es mayor son la India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica, aunque eso no quiere decir que España se encuentre fuera de alcance, pues ya son 4.191 los casos registrados, convirtiéndose en el sexto país de la Unión Europea (UE) con mayor tasa de incidencia, según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Para el doctor Pérez Escanilla, esta extensión por todo el mapa dificulta el control y el tratamiento de la enfermedad.

“En Europa en general, y en España en particular, existe un gran flujo de personas provenientes de países del Este o de Sudamérica, donde la tuberculosis tiene tasas de incidencia, en muchos países, superiores a los 25 casos declarados por 100.000 habitantes. Ello supone un contingente de personas que tienen hábitos y costumbres que no favorecen la curación de TB, al que hay que sumar reclusos, toxicómanos, personas con problemas de salud mental y de exclusión social, autóctonos, etc.”, apunta.

En cuanto a estos hábitos, el doctor Pérez Escanilla considera que el paciente tiene que responsabilizarse de su enfermedad, garantizar el cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones que se le hagan al respecto. “Para ello, es necesario que el médico de familia le dé una explicación etiopatogénica y fisiopatológica de lo que le pasa, la importancia de acudir a todas las visitas programadas y las consecuencias que puede tener para él, su familia y la sociedad si no hace lo que se le recomienda”, añade.

En Europa en general, y en España en particular, existe un gran flujo de personas provenientes de países del Este o de Sudamérica, donde la tuberculosis tiene tasas de incidencia, en muchos países, superiores a los 25 casos declarados por 100.000 habitantes.

Fin a la tuberculosis

Ante esta situación, en la que ningún país puede bajar la guardia, la Organización Mundial de la Salud creó lo que se conoce como la ‘Estrategia Fin a la TB’, con el objetivo de poner fin a la “epidemia mundial” de la tuberculosis.

Se trata de un plan por el que se persigue, para 2035 (y en comparación con 2015), la reducción de la mortalidad por TB en un 95 por ciento, la reducción de la tasa de incidencia en un 90 por ciento y que no haya familias que tengan que hacer frente a gastos catastróficos debido a la enfermedad. Por supuesto estos objetivos necesitan de la colaboración de todos los agentes, tanto de los gobiernos como de la propia sociedad, pasando por los sanitarios que tengan que acompañar al paciente en su patología.

Además, en 1994, la Organización, junto con la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias y otros asociados, pusieron en marcha el Proyecto Mundial de Vigilancia de la Farmacorresistencia, con el fin de normalizar los procesos de extracción de muestras y los métodos de laboratorio utilizados para medir la tuberculosis farmacorresistente. Hoy en día se ha estudiado un conjunto de zonas donde se concentran casi la mitad de los casos de tuberculosis del mundo.

¿Y España?

No solo se han puesto en marcha estrategias a nivel mundial, pues en nuestro país los agentes involucrados en la enfermedad también llevan años luchando porque se elabore un Plan Nacional contra la Tuberculosis, que aglutine todos los esfuerzos individuales que se hacen desde distintos colectivos, desde distintas unidades de tuberculosis y desde distintas autonomías.

Fue en 2007 cuando se elaboró un primer documento para perseguir estos objetivos. Sin embargo, este no llegó a tener la categoría de plan, no se implementó y no tenía una dotación económica, con lo que fue un informe que luego no se desarrolló. Ahora, en opinión del doctor García Pérez, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) parece estar poniendo de su parte para que esto se lleve a cabo. “Lo que se persigue con este plan es dar una respuesta global a estas situaciones, y vemos buena voluntad en el Ministerio de Sanidad, porque se están llevando a cabo una serie de reuniones muy importantes con un grupo de expertos para desarrollar este plan, y se está trabajando en muchos aspectos, por lo que yo creo que, en un futuro próximo, en los próximos meses, habrá voluntad política y, con todo, creo que se podrá desarrollar bien esta estrategia.”

En cuanto a los retos futuros, el doctor cree que en España habría que seguir disminuyendo los casos de tuberculosis, la problemática social que hay asociada y contar con un diagnóstico rápido y precoz y con un tratamiento adecuado, para así acabar con una enfermedad que debería estar ya en unas cifras mucho más bajas de las que arroja.

Día Mundial de la Tuberculosis

Así, este sábado 24 de marzo se celebró el Día Mundial de la Tuberculosis, una fecha en la que cada año se pone de manifiesto la necesidad de concienciar sobre la TB y sobre la situación de las medidas de prevención y atención de la enfermedad. Además, es una “oportunidad”, tal y como señalan desde la OMS, para movilizar el compromiso político y social, con el fin de “seguir avanzando en los esfuerzos por poner fin a la patología”.

Desde 1982 hasta nuestros días, el Día Mundial de la TB ha contado con un lema que englobara las necesidades perseguidas. Este año fue ‘Se busca: líderes para un mundo libre de tuberculosis’, con el que la OMS y Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UCITER) han querido informar y concienciar a la población sobre las consecuencias de esta patología.