Juan Cosin Sales, Cardiólogo del Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) y presidente de la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Laura Chivato Isabel
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, según la OMS, y aun así, los pacientes encuentran dificultades a la hora de seguir el tratamiento, es decir, de ser adherentes. Para el doctor Juan Cosin Sales, una de las soluciones pasa por reducir el número de dosis y el número de tomas diarias y ofrecer al paciente un único policomprimido, ya que así el olvido se reduciría y los resultados en salud mejorarían. Unos resultados en los que también juegan un papel importante los hábitos saludables como medida principal de prevención.
Pregunta. Lleva alrededor de un año presidiendo la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). ¿Cómo describiría el trabajo realizado desde dicha sección?
Respuesta. La Sección de Cardiología Clínica de la SEC es una de las más grandes de la sociedad. De hecho, en los últimos años ha experimentado un crecimiento exponencial, lo cual demuestra la importancia de esta sección.
La cardiología clínica es fundamental para la toma de decisiones en el abordaje del paciente cardiológico, ya que dicho abordaje debe comenzar por una buena estructura clínica. En este sentido, desde la sección hemos intentado apoyar la formación continuada en este ámbito, y para ello, se realizan diversos cursos a través de la SEC en distintas zonas de España. De esta manera, se puede mantener el interés en este campo, fundamental teniendo en cuenta que hubo un momento en el que parecía que los residentes, al terminar, consideraban lo más importante las subespecialidades más intervencionistas, como, por ejemplo, la hemodinámica.
Por ello, hemos tratado de reactivar el interés en la cardiología clínica y darle la importancia que se merece.
P. Relacionado con su respuesta, en una entrevista que le hicieron recién nombrado como presidente, mencionaba que uno de los objetivos de esta sección era “dar importancia a la cardiología clínica para enfocar bien al paciente”. ¿Cuál es la situación actual para tener que hacer hincapié en su importancia?
R. Aunque la formación en cardiología clínica cada vez es más potente, todavía quedan aspectos por mejorar. Esto es así porque se trata de un campo muy amplio y continuamente se producen novedades.
Ahora mismo uno de los temas que nos ocupa es la adherencia al tratamiento, un aspecto muy importante en el que tenemos que trabajar, no solo a nivel teórico, sino también en cuanto a conocimientos prácticos sobre, por ejemplo, cómo manejar el contacto con el paciente o darle más importancia a este, para así situarle en el centro de nuestras decisiones y que de esta manera adquiera un papel más activo siendo partícipe de estas.
“Ahora mismo uno de los temas que nos ocupa es la adherencia al tratamiento, un aspecto muy importante en el que tenemos que trabajar, no solo a nivel teórico, sino también en cuanto a conocimientos prácticos”
Desde la cardiología clínica, este es uno de los aspectos que estamos tratando de priorizar y, de hecho, contamos con un Grupo de Trabajo de Continuidad Asistencial con Atención Primaria para ligar nuestras actuaciones y así optimizar el manejo del paciente.
P. Es también coordinador del Grupo Jóvenes Expertos de la SEC. ¿Por qué es necesario este grupo?
R. Soy coordinador junto con el doctor Juan Benezet y, entre ambos, dirigimos este grupo formado por 14 cardiólogos, todos ellos con una excelente trayectoria durante su residencia y ahora como cardiólogos.
Llevamos ya cerca de tres años y lo que hemos ido haciendo es una formación relacionada con liderazgo, presentaciones en público o investigación. Tenemos la ventaja de que, al ser un grupo formado por 16 especialistas de toda España (los 14 jóvenes y nosotros 2 como coordinadores), tenemos 18 hospitales que pueden estar interconectados para realizar proyectos de investigación, y en este sentido, pusimos en marcha dos registros para ver situaciones de prácticas clínica en nuestro país.
P. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, según la OMS, y se realizan diferentes campañas en este sentido (como días mundiales) para concienciar a la población general. Sin embargo, ¿cree que este mensaje llega de forma eficaz?
R. Hay mucha concienciación con las enfermedades cardiovasculares, pero creo que la población se preocupa más por las enfermedades oncológicas, a pesar de que algunas de las que pertenecen al primer grupo tienen peor pronóstico que estas últimas (sin restarle, por supuesto, toda la importancia que merecen).
“La población se preocupa más por las enfermedades oncológicas, a pesar de que algunas de las que pertenecen al primer grupo tienen peor pronóstico que estas últimas”
Uno de los aspectos en los que se está trabajando con mucho esfuerzo es en la prevención. Desde hace bastantes años, el objetivo de todos los ensayos clínicos, de todas las investigaciones que se hacen en cardiología, ha sido siempre la reducción de mortalidad, de eventos cardiovasculares. Gracias a esto se está reduciendo el riesgo de infarto y los pacientes cada vez viven más años, aunque también es cierto que quedan cosas por mejorar, como, por ejemplo, pacientes que siguen fumando o que tienen la tensión arterial mal controlado o desconocen que son hipertensos. De hecho, todas las enfermedades cardiovasculares están reduciendo su prevalencia salvo la enfermedad por hipertensión, es decir, la cardiopatía hipertensiva, que es de las pocas que sigue en aumento. Este precisamente es un ámbito en el que tenemos que poner el foco, para así conseguir un buen control de la hipertensión y que los pacientes sean conocedores de esta.
P. ¿Y cómo podría concienciarse de manera efectiva sobre la importancia que tiene la prevención y seguir una vida saludable?
R. La vida saludable tiene que empezar con dieta y ejercicio. Lo que ocurre es que muchas veces, a pesar de que cada vez se realiza más, es algo incómodo y no es fácil.
Por ello creo que, en cuanto a estrategias, se tiene que empezar desde la infancia, es decir que, así como en el colegio se enseña Geometría o Matemáticas, habría que dar mayor importancia a la salud; incluso no solo en los colegios, sino también en la televisión y en las redes sociales que los adolescentes consumen. Considero fundamental que todo ello sea parte de nuestra educación, porque cuanto antes empecemos a adoptar ciertos hábitos saludables, antes conseguiremos mejores resultados en salud. En este sentido, Valentín Fuster, uno de los cardiólogos líder a nivel mundial, ha puesto en marcha varios proyectos relacionados con la concienciación infantil o juvenil y ha obtenido excelentes resultados.
Por lo tanto, creo que podemos mejorar empezando con educación infantil en relación con los hábitos de vida saludable para el corazón, porque, además, la prevención cardiovascular influye en muchos otros aspectos.
“Creo que podemos mejorar empezando con educación infantil en relación con los hábitos de vida saludable para el corazón”
P. A pesar de todo ello, incluso en pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular previo, la no adherencia al tratamiento es del 44 por ciento, según la Declaración de los Pacientes Cardiovasculares respecto a la Adherencia Terapéutica de Cardioalianza. ¿Qué es lo que complica entonces la adherencia en este tipo de enfermedades?
R. Los datos relacionados con la baja adherencia al tratamiento son terribles.
Relacionado con esto, después de un infarto, hay dos principios activos que son fundamentales: la aspirina y una estatina. Cualquier paciente, una vez que ha tenido un infarto, tiene que tomar ambos para toda la vida. Solo en la Comunidad Valenciana hay datos que evidencian que, a los nueve meses del infarto, prácticamente un 40 por ciento de los pacientes ha dejado la estatina y un 30 por ciento ha dejado la aspirina, lo cual es muy grave porque sabemos que estos tratamientos reducen de forma clara el riesgo de nuevos infartos y el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Esto es así porque a veces falta concienciación sobre la enfermedad. Antes un infarto conllevaba 7-10 días de ingreso y una estancia media de 2-3 días en la UCI. Sin embargo, con la angioplastia primaria hemos mejorado esta situación extraordinariamente reduciendo los ingresos a 3-4 días, lo que provoca que el paciente prácticamente no sea consciente de que ha pasado por un infarto. También influye el hecho de que a veces los cardiólogos no insistimos en el momento del alta o del ingreso en la importancia de la enfermedad o en la importancia que tiene mantener los tratamientos prácticamente de por vida; y no solo debemos insistir a los pacientes, sino también a los cuidadores y familiares.
Otro tema concretamente relacionado con las estatinas es la mala prensa que ha habido a su alrededor. No obstante, si hay un fármaco en salud cardiovascular que tiene todo demostrado, absolutamente todo, son la estatinas, a pesar de que algunos compañeros o pacientes solo piensen en sus efectos secundarios.
Por último, hay que tener en cuenta que la prevención es complicada porque no duele y no molesta, y al ser así, el paciente no siente la necesidad de tener que tomarse determinado fármaco, a diferencia de cuando, por ejemplo, le duele la cabeza. Por ello, si no explicamos de manera correcta los beneficios de la prevención, no convenceremos a este de que es necesario que se siga tomando la medicación, aunque se encuentre bien; lo mismo ocurre con la dieta o con el ejercicio.
P. ¿Y qué podría ayudar a este paciente no adherente a que fuera consciente de la importancia que tiene la adherencia tanto farmacológica como no farmacológica?
R. Hay varios aspectos clave. El primero es la concienciación, mencionada anteriormente, por parte de todos, tanto especialistas como Atención Primaria, para que así el paciente participe en las decisiones y sea conocedor de su enfermedad, los tratamientos y todos los beneficios que le aportan. Esto es importante porque si se prescriben una serie de fármacos y no se le explica para qué sirven, seguramente no esté igual de convencido.
También se podría ayudar minimizando el número de comprimidos y el número de tomas al día. Es mucho más fácil que el paciente sea adherente si tiene que tomar todas las pastillas por la mañana o todas por la tarde; y mejor si, en lugar de varias, es una única pastilla o dos, porque aunque quiera tomárselas, en ocasiones se puede olvidar.
P. Dentro de estas acciones que ha mencionado, ¿podría contemplarse también la puesta en marcha de proyectos relacionados con las TIC y el ámbito de la salud digital?
R. Sí, sin duda. Las nuevas tecnologías y las aplicaciones (apps) ya se han utilizado para intentar mejorar la adherencia. Pero hay que tener en cuenta que puede existir la limitación de que no todo el mundo disponga de un teléfono inteligente con Internet, aunque sí es cierto que esto es cada día menos frecuente.
Por ejemplo, en el caso del seguimiento del infarto, de la cardiopatía isquémica aguda, se están utilizando en gran medida. Se están poniendo en marcha diversos proyectos de rehabilitación no presencial o telerehabilitación utilizando apps que recuerden al paciente, ya no solo el tratamiento que tiene que tomar, sino el ejercicio que tiene que realizar, la dieta que tiene que seguir o el control de la tensión arterial. Y todo esto es extraordinario, pero el paciente también tiene que ser adherente a la aplicación.
“Se están poniendo en marcha diversos proyectos de rehabilitación no presencial o telerehabilitación utilizando apps que recuerden al paciente, ya no solo el tratamiento que tiene que tomar, sino el ejercicio que tiene que realizar, la dieta que tiene que seguir o el control de la tensión arterial”
No obstante, yo creo que lo más fácil, en lugar de una aplicación que recuerde cuándo tomar la medicación, es facilitar los regímenes terapéuticos, dar el menor número de pastillas y en una sola toma diaria.
P. En este sentido, el Estudio Aurora evaluaba la satisfacción y las preferencias de los pacientes en la prevención de eventos cardiovasculares con un policomprimido cardiovascular. ¿Cuáles fueron las principales conclusiones del estudio?
R. El estudio incluía pacientes que habían tenido un infarto y que habían llevado tratamiento durante al menos un año después del infarto, ya fuera en policomprimido o los tres principios activos por separado, para así evaluar la satisfacción con cada uno de ellos. Para ello, se les hicieron varias preguntas sobre sus preferencias y se evaluó también la adherencia.
En los cuestionarios de satisfacción, ya fuera sobre qué pensaba en relación con la efectividad del policomprimido, sobre su practicidad o la satisfacción global, los tres ítems salieron favorables para el policomprimido. Por otro lado, en unas preguntas que se hicieron ad hoc sobre si preferían tomárselo por separado o en policomprimido, la absoluta mayoría de pacientes afirmaba preferir siempre minimizar el número de comprimidos. Igualmente, cuando se evaluaba la adherencia de los últimos meses en aquellos pacientes que tomaban el policomprimido o los mono componentes, también se evidenció que el policomprimido era claramente beneficioso. Incluso había una pregunta sobre si pagaría un mayor precio por disponer del policomprimido y la mayoría de los pacientes afirmaba que sí estaría dispuesto a pagar más.
Por lo tanto, en prevención secundaria después de un evento cardiovascular creo que el policomprimido ofrece ventajas respecto a satisfacción. Además, el propio paciente lo prefiere, y esto es bueno, porque así se lo tomará más convencido y se sentirá satisfecho, clave para la mejor adherencia.
“En prevención secundaria después de un evento cardiovascular creo que el policomprimido ofrece ventajas respecto a satisfacción”
P. No obstante, ¿está extendido el uso de este tipo de comprimido en España?
R. Personalmente creo que la incorporación o el uso sistemático del policomprimido en prevención secundaria no se ha conseguido o no se está haciendo.
Sí que es cierto que se utiliza cada vez más, pero todavía no está totalmente extendido.
P. ¿Y por qué se da esta situación si es más beneficioso para la adherencia?
R. Hay dos motivos. El primero es que el policomprimido lleva un IECA, el ramipril, que ha demostrado tanto en enfermos hipertensos como no hipertensos mejorar el pronóstico en pacientes de muy alto riesgo, y así se evidenció en el estudio HOPE del año 2000. Sin embargo, si un paciente no es hipertenso, no es diabético o no tiene disfunción sistólica, hay veces que no se utiliza tras el infarto y, por lo tanto, esto eliminaría el uso del policomprimido, precisamente porque lleva el IECA.
Otro aspecto es el tema de la dosis de atorvastatina. Y es que el policomprimido lleva 40mg de atorvastatina, lo que se considera una estatina de muy alta intensidad. No obstante, en el síndrome coronario agudo en muchos casos está extendido el uso de 80mg de atorvastatina, pero como se ha mencionado, atorvastatina 40mg es una estatina de muy alta intensidad que para un porcentaje de pacientes puede ser suficiente para alcanzar el objetivo terapéutico, y aun así no se utiliza en este sentido. Sí es cierto que puede ocurrir que el paciente se dé de alta del evento coronario con la atorvastatina a 80mg y en el seguimiento se reduzca la dosis a 40mg si se alcanza el objetivo.
Yo creo que son los dos motivos más importantes por los que no se utiliza de forma generalizada; y, aun así, hay muchos pacientes que podrían ser candidatos al policomprimido y que, sin embargo, no lo están recibiendo.
“Hay muchos pacientes que podrían ser candidatos al policomprimido y que, sin embargo, no lo están recibiendo”
Un aspecto interesante del policomprimido es que hay datos de efectos sinérgicos entre los principios activos cuando se utilizan en policomprimido y cuando se utilizan por separado. De hecho, en el mismo congreso de la SEC en el que se presentaron los datos del Registro Aurora, también se expusieron datos de un estudio que se ha hecho en resultados de control de presión arterial y de control de colesterol LDL utilizando el policomprimido o utilizando los principios activos por separado. En este se observó que, utilizando el policomprimido con la misma dosis de atorvastatina y la misma dosis de IECA, se lograba un mejor control del colesterol LDL..
P. Si tuviera que realizar un mapa sobre el futuro de la cardiología, ¿qué destacaría?
R. La aplicación de las nuevas tecnologías, como el big data y el desarrollo de los equipos diagnósticos, cada vez van a ayudarnos más porque van a mejorar de forma exponencial con el tiempo y nos van a permitir mejoras en los procesos diagnósticos.
Por otro lado, tenemos el reto de la cronicidad, pues los pacientes cada vez viven más años, aunque ahora lo que tenemos que conseguir es que vivan mejor. En este sentido, con el problema de la contención del gasto sanitario global vamos a tender más a reducir las estancias hospitalarias. De hecho, cada vez las salas de cardiología tienden a estar más vacías, los ingresos son más cortos y cada vez tenemos más hospitales de día para todo el manejo de las enfermedades crónicas. Esto se lleva a cabo con el objetivo de que el paciente acuda al hospital lo menos posible, o si tiene que venir, que esté el menor tiempo posible.
Vamos a tratar de hacer la mayor parte de procedimientos por vía ambulatoria, con hospitales virtuales (en casa de los propios pacientes) desarrollando cada vez más las unidades de hospitalización domiciliaria; y respecto a la cronicidad, nos dirigimos a intentar que los pacientes vivan cada vez más y mejor haciendo ejercicio, dieta y con fármacos cada vez más innovadores.
