Antonio Naranjo, profesor de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y reumatólogo del Servicio de Reumatología del Hospital Dr. Negrín
Laura Chivato Isabel
Las intervenciones para intentar abordar de manera correcta la falta de adherencia son necesarias si además se persigue tratar al paciente de manera individualizada, y este es uno de los objetivos de las Unidades de Fracturas (FLS, por sus siglas en ingés). En España hay alrededor de 40 FLS, un número que, a pesar de su incremento, para el doctor Antonio Naranjo no es suficiente. Y es que está demostrado que estas unidades ayudan a que el 70 por ciento de los pacientes con fracturas mantengan el tratamiento al año, casi el doble de lo que ocurre en la práctica estándar, por lo que su puesta en marcha en todo el territorio debería ser más que meditada desde la Administración.
Pregunta. Según la evidencia, la fractura por fragilidad es la principal consecuencia de la osteoporosis, y además aumenta la morbilidad y la mortalidad. ¿Cuál es la situación en España?
Respuesta. En España, por un tema de tipo genético, la incidencia de fractura es un poco más baja en comparación con otros países -por ejemplo, aquellos situados en el norte de Europa-.
No obstante, las fracturas son un tema sanitario de primer orden, ninguna duda, sobre todo la fractura de cadera. Esto es así porque, teniendo en cuenta la mayor esperanza de vida, nos encontramos cada vez un porcentaje más elevado de población de mayor edad. Además, los médicos no indican tratamiento preventivo para nuevas fracturas; el paciente que ha tenido una fractura tiene muchas más probabilidades de tener otra nueva.
P. ¿Y cuál es el perfil del paciente con osteoporosis?
R. El caso típico es el de una mujer de 65-70 años, delgada, fumadora y con antecedentes familiares, como, por ejemplo, que la madre haya tenido fractura de cadera. Esa sería una fotografía muy característica.
Aunque la osteoporosis también afecta a los hombres, el prototipo sería una mujer posmenopáusica, que ha hecho poco ejercicio, que fuma y que ha tomado pocos productos lácteos a lo largo de toda su vida.
“El prototipo sería una mujer posmenopáusica, que ha hecho poco ejercicio, que fuma y que ha tomado pocos productos lácteos a lo largo de toda su vida”
P. La OMS ofreció una definición sobre la osteoporosis en 1993. ¿A qué barreras se ha enfrentado su abordaje desde entonces?
R. La primera barrera es que no hay suficientes fármacos que sean efectivos, baratos y con pocos efectos secundarios. Hay fármacos que tienen una efectividad al 50 por ciento para prevenir fracturas, alguno de ellos tiene problemas por su elevado precio. En resumen, no existe tanta variedad de tratamientos como puede existir, por ejemplo, para diabetes o para el colesterol.
Con respecto a las fracturas, durante mucho tiempo se ha puesto el foco en lo que denominamos prevención primaria, es decir, antes de que el paciente presente una fractura. Sin embargo, donde se está poniendo últimamente es en la prevención secundaria, que es donde los fármacos suelen ser más efectivos y eficientes.
No obstante, a pesar de que hay muchas guías que recomiendan iniciar un tratamiento para prevenir nuevas fracturas, se calcula que menos del 20 por ciento de los pacientes con fractura por fragilidad están tratados; ahí es donde estaría la segunda barrera.
P. ¿Y se ha ido avanzando con el tiempo?
R. En esta parte de prevención secundaria se ha hecho un gran esfuerzo. Hay una campaña de la International Osteoporosis Foundation (IOF) en la cual España ha tomado mucho interés en el campo de la prevención secundaria, en particular algunos laboratorios y la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM).
El resultado de esta campaña ha sido la creación de muchas Unidades de Fractura (Fracture Liaison Service – FLS). Como hemos comentado, los pacientes con fractura están dispersos en el sistema sanitario. La IOF está promocionando estas unidades en gran medida porque identifican a los pacientes de manera activa a través de circuitos o vías clínicas. Una vez el paciente es identificado e invitado al programa de prevención secundaria, se le estudia y se le indica un tratamiento. Gracias a eso, hay zonas en España donde ya se está empezando a hacer prevención secundaria, por lo que la situación está cambiando de manera positiva. De hecho, España es uno de los países de Europa donde más éxito ha tenido la campaña de la IOF para crear Unidades de Fractura.
En Canarias tenemos el orgullo de contar con la primera Unidad acreditada por la IOF en el Hospital Dr. Negrín. Dado que nuestra experiencia es ya de ocho años, los médicos interesados de toda España nos invitan a exponer el recorrido que hemos tenido y los resultados. Desde 2012 nuestro modelo ha demostrado que es realmente efectivo y, debido a estos resultados, recibimos médicos de otros hospitales que pretenden implantar una unidad similar.
“En Canarias tenemos el orgullo de contar con la primera Unidad acreditada por la IOF en el Hospital Dr. Negrín”
P. Un dato más que conocido es el relacionado con la falta de adherencia a los tratamientos crónicos (alrededor del 50 por ciento de los pacientes no es adherente). ¿Cómo es esta situación si se habla de osteoporosis?
R. También se da esta situación. De hecho, sería la tercera barrera a la que nos enfrentamos. Es decir, no hay tanta variedad de fármacos como nos gustaría, no hay un abordaje del paciente con fractura, que es un paciente de máximo interés para tratar, y la tercera sería que nos tropezamos con el problema de la adherencia.
Si se indica un tratamiento para la osteoporosis en práctica estándar -sobre todo si el paciente no tiene un seguimiento por un especialista de Hospital, que es donde suele haber más adherencia-, está comprobado que menos de la mitad mantiene el tratamiento al año. Por ello, en estas Unidades Específicas se explican a los pacientes todos los procesos con detenimiento y se les da el mensaje de que la fractura no es una casualidad, sino que es una consecuencia de que sus huesos están débiles. Es decir, se le insiste mucho en que no abandone el tratamiento. Esta labor la realiza en nuestro caso una enfermera con formación específica.
Desde Canarias somos los primeros que hemos publicado datos de adherencia en FLS, de manera que aproximadamente el 70 por ciento mantiene el tratamiento al año, prácticamente casi el doble de lo que ocurre en la práctica estándar. En nuestra CCAA hemos conseguido el apoyo de los médicos de Atención Primaria, con la finalidad de dar el mensaje con el mismo sentido para que el paciente mantenga el tratamiento. La colaboración de los médicos de atención primaria es muy importante en la prevención secundaria de fractura.
No obstante, en mi opinión, todas las Unidades de Fractura que se están creando, en general, van a aumentar la adherencia.
P. Y los factores que influyen en esta falta de adherencia, ¿son comunes al resto de patologías crónicas?
R. Sí, hay algunos que son parecidos. Por ejemplo, en otras patologías está comprobado que las personas más jóvenes son menos adherentes, en osteoporosis sucede de manera parecida. Es decir, a mayor edad, la adherencia es mayor.
“En otras patologías está comprobado que las personas más jóvenes son menos adherentes, en osteoporosis sucede de manera parecida”
Uno de los factores específicos de la fractura está relacionado con que el paciente alguna vez haya hecho un tratamiento de osteoporosis y lo deje por algún motivo. Esos pacientes, que posteriormente se les explica y se les educa sobre la importancia del cumplimiento, son más adherentes que los que empiezan por primera vez un tratamiento.
Hay una pequeña diferencia también cuando el tratamiento lo inicia un médico en un hospital, pues la adherencia es un poco mejor que cuando la primera receta la realiza un médico de Atención Primaria.
Otro factor, cuyos resultados hemos publicado, tiene relación con el tipo de tratamiento, ya que si se utiliza un fármaco parenteral, en vez de ser un fármaco por vía oral, también la adherencia es algo mejor.
P. Llama la atención que cuando el tratamiento se inicia desde el Hospital el paciente sea más adherente que cuando se inicia desde Atención Primaria. ¿Esto es así porque hay un mayor seguimiento?
R. No, no tanto por ese motivo. Nosotros tenemos también datos al respecto y creemos que es porque se hace la receta directamente; y luego por el hecho de que algunos pacientes confían más en el especialista hospitalario que en el médico de Atención Primaria, un hecho que, desde mi punto de vista, no tiene lógica.
P. Teniendo todo lo anterior en cuenta, ¿diría que la osteoporosis es una enfermedad grave?
R. No, lo que puede ser potencialmente grave son algunas fracturas, como la fractura de cadera, que es la consecuencia más grave de lo que puede ocurrirle a un paciente con osteoporosis; y, en segundo lugar, las fracturas vertebrales, sobre todo las fracturas múltiples.
Se ha visto que las fracturas de cadera aumentan el riesgo de mortalidad, tanto que al año han fallecido alrededor de un 15-20 por ciento de los enfermos, también teniendo en cuenta que estamos hablando de personas que tienen una edad promedio de 80 años.
Por lo tanto, la osteoporosis sin fracturas en absoluto es una enfermedad grave.
“Por lo tanto, la osteoporosis sin fracturas en absoluto es una enfermedad grave”
P. Sin embargo, y a pesar de estas consecuencias, los pacientes siguen sin ser adherentes…
R. Esto ocurre en todas las enfermedades, pero en el caso de la osteoporosis, a pesar de que les explicas que sus huesos están débiles, el paciente relaciona la fractura con que se cayó, que fue mala suerte. No es fácil que puedan hacerse una idea del riesgo que supone el haber tenido una fractura para seguir teniendo más fracturas, a algunos pacientes se les olvida.
Por ese motivo, son importante las Unidades de Fractura, para atender y tratar a los enfermos de manera precoz e insistir en educación en medidas no farmacológicas tales como dieta y medidas para prevenir caídas. La labor de enfermería en este aspecto es muy importante.
P. Esto en relación a los pacientes ya fracturados, pero ¿cómo cree que podría ayudarse a tomar conciencia a quien todavía no ha sufrido una fractura?
R. En principio esta tarea es muy amplia porque intervienen, por un lado, medidas generales, es decir, fomentar el deporte, que la gente mayor esté activa; una alimentación correcta rica en productos lácteos, también la dieta mediterránea; así como tomar un poco el sol para rellenar los depósitos de vitamina D, entre otras.
Y luego también son importantes las políticas respecto a la organización sanitaria. En el caso del enfermo que ya tenga un criterio y se diagnostique de osteoporosis, este debería recibir una educación por parte del médico, que le explique perfectamente en qué consiste la enfermedad y el tratamiento, además del riesgo que tiene de tener una fractura.
En nuestro caso, uno de los fuertes de la Unidad de Fracturas es la enfermera, que aparte de atender pacientes con fractura, realiza educación de pacientes para prevención primaria. Así, derivamos a los pacientes también a la enfermera para que les explique exactamente de qué se trata la enfermedad, les entregue un folleto informativo y les diga cómo realizar el tratamiento. Por ejemplo, puede hablar con el paciente ciertos aspectos que no tienen que ver con los medicamentos, pero que son importantes para prevenir fractura: la estructura del domicilio, si tienen escaleras, si tienen la casa bien iluminada, etc.
“Uno de los fuertes de la Unidad de Fracturas es la enfermera, que aparte de atender pacientes con fractura, realiza educación de pacientes para prevención primaria”
Todo ello es importante, no solo para que no abandonen el tratamiento, sino para que intensifiquen las medidas no farmacológicas y así prevenir las caídas.
P. En este sentido, ¿en qué consisten las Unidades de Prevención de Fracturas (FLS) y qué papel juegan en aquellos pacientes ya fracturados?
R. Las Unidades de Prevención de Fracturas (FLS) tienen una estructura multidisciplinar y multiprofesional; pueden estas compuestas por varias especialidades, normalmente médicos y enfermeras que, además, tienen un líder, lo que llaman en la IOF un “champion”.
Así, en el primer peldaño de una FLS estaría la estrategia para identificar los pacientes, a través del listado de aquellos que acuden a Urgencias con una fractura. Otra forma es identificando a los integrados por fracturas de cadera (y otras fracturas); en aquellos hospitales donde existen unidades de Geriatría en colaboración con Traumatología, es la vía perfecta para incluir los pacientes y dar las recomendaciones.
Después, la segunda parte se trata de la investigación, la segunda “i”. Al enfermo se le realiza una analítica y una densitometría, que sería el estudio básico.
Ya la tercera parte sería tratar, es decir, que una vez que el paciente ha sido estudiado, se le aplican unas recomendaciones de tratamiento, tanto con medicamentos como con medidas no farmacológicas.
El cuarto paso, y que no es menos importante, sería el seguimiento. La IOF recomienda alguna modalidad de control del paciente una vez atendido en la FLS, que puede ser en el hospital o bien telefónico o en combinación con el médico de Primaria. Este chequeo servirá para ver si el paciente sigue el tratamiento y, si no lo está haciendo, averiguar las razones y ofrecer una solución. En el Hospital Doctor Negrín el seguimiento se realiza por vía telefónica en la mayoría de los casos, sólo un pequeño número son seguidos en consultas del hospital. Serían aquellos con problemas serios, con osteoporosis y fracturas muy complejas. El seguimiento por teléfono es a los tres, seis y doce meses, que es lo que recomiendan los expertos. En otros FLS a nivel nacional, se suelen realizar una o dos visitas presenciales el año siguiente a la fractura. No obstante, con la forma en la que lo estamos haciendo con el apoyo de los médicos de Atención Primaria, la adherencia en el área norte de Gran Canaria es buena.
“La IOF recomienda alguna modalidad de control del paciente una vez atendido en la FLS, que puede ser en el hospital o bien telefónico o en combinación con el médico de Primaria”
P. He leído que, actualmente, existen alrededor de unas 40 FLS en toda España. ¿Cree que son suficientes?
R. Respecto al número de Unidades, sí, hay algunas que están acreditadas completamente y pueden consultarse en el mapa de la IOF, el cual estructura las Unidades en tres niveles: oro, plata y bronce estarían aquellas que ya tienen una acreditación -el Hospital Dr. Negrín, por ejemplo, tiene oro-. Las unidades en proceso de validación aparecen en color azul.
A pesar del aumento de FLS, no son suficientes, debiera ser una estrategia en salud favorecida desde el gobierno central y las comunidades autónomas. Aun así, la campaña de la IOF para impulsar FLS ha tenido más impacto en España que en otros países europeos,
El tema está en que, poniendo de ejemplo a Reino Unido, donde han ‘cogido el toro por los cuernos’, ellos incentivan la creación de Unidades FLS en cualquier hospital. El Sistema de Salud Británico (NHS, por sus siglas en inglés) está obligado a dotar aquellas unidades de nueva creación con el personal suficiente. En España, desafortunadamente, el peso de la prevención secundaria en FLS es con el personal que ya existe, de manera que los médicos y las enfermeras tienen un mérito extraordinario. Las Unidades FLS están integradas mayormente por personal de Geriatría, Reumatología, Traumatología y Medicina Interna. En menor medida Rehabilitación y Endocrinología.
“En España, desafortunadamente, el peso de la prevención secundaria en FLS es con el personal que ya existe, de manera que los médicos y las enfermeras tienen un mérito extraordinario”
En este sentido, el Ministerio y las CCAA reconocen el mérito de las unidades FLS pero no las apoyan con dotación de personal como se debiera. Nuestro sistema tiene un problema añadido, y es que la Sanidad esta compartimentada, lo que quiere decir que el Hospital tiene un presupuesto y personal y Atención Primaria tiene otro. Algunos problemas de salud, como por ejemplo el riesgo cardiovascular, tienen un plan específico en Atención Primaria. Sin embargo, la fractura no está suficientemente reconocida como un factor relevante que conlleve acciones para prevención secundaria
P. Lo que entiendo entonces es que considera que no se impulsan de una manera más ‘efectiva’ por asuntos administrativos…
R. La Administración ha hecho poco por potenciar este tipo de estrategias. La más implicada ha sido la SEIOMM, potenciando la creación de Unidades de fractura.
P. Ha comentado que la Unidad de Prevención de Fractura del Hospital Dr. Negrín fue la primera Unidad acreditada por la IOF. ¿Cuál ha sido la experiencia desde entonces?
R. En el Hospital Dr. Negrín tenemos un modelo que está centrado en la enfermera, es una de los aspectos que lo diferencia de la mayor parte de los hospitales, donde la enfermera no tiene un papel central como lo tiene en el nuestro.
Nosotros tenemos una experiencia muy buena. Hemos conseguido, con los medios que ya tenemos, incluir alrededor de 500 pacientes al año. Parece inconcebible que un servicio que ha seguido con el trabajo rutinario, además, está atendiendo 500 enfermos nuevos al año en un programa para prevenir fracturas. Y esto lo hemos hecho gracias a que tenemos un circuito bien establecido, con un día a la semana donde la enfermera se dedica a ver a los enfermos con fractura con el apoyo del reumatólogo. Por nuestra parte, los médicos hacemos básicamente de coordinadores y también atendemos a algunos enfermos, pero la mayoría los recibe la enfermera. Nuestros resultados son muy satisfactorios en cuanto a captación de enfermos y adherencia.
“Parece inconcebible que un servicio que ha seguido con el trabajo rutinario, además, está atendiendo 500 enfermos nuevos al año en un programa para prevenir fracturas”
Además, este modelo también llama la atención por la buena relación que tenemos con Atención Primaria, conseguida a través de reuniones periódicas, charlas de recuerdo y Guías de manejo consensuadas.
P. Por lo tanto, si se aborda la fragilidad, ¿diría que es más que necesario hablar de los beneficios de las FLS?
R. Sin duda. Esto es una herramienta para el futuro.
Igualmente, es un modelo aplicable para muchos problemas que tienen que ver con la cronicidad, es decir, el modelo FLS es un modelo aplicable, por ejemplo, al anciano frágil o a los pacientes con problemas neurológicos.
Yo creo que justo nuestro modelo centrado en la enfermera apoyado en una conexión fuerte y fluida con Atención Primaria es el futuro, no me cabe la menor duda, máxime teniendo en cuenta el envejecimiento de la población.
