Adherencia al tratamiento y enfermedades infecciosas

La opinión de Santiago Moreno. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal, de Madrid.

El modo en cómo las personas siguen las recomendaciones del médico para realizar el tratamiento de una enfermedad es un factor clave en el éxito terapéutico. La importancia de la adherencia es especialmente relevante en enfermedades crónicas, que precisan administración de medicación durante periodos largos de tiempo y, en ocasiones, durante toda la vida de los pacientes, pero también impacta en el curso de enfermedades agudas o subagudas para las que se administran medicamentos durante un periodo limitado. Las consecuencias de una mala adherencia incluyen no solo una menor eficacia del tratamiento sino un aumento de los riesgos asociados a la medicación.

Las enfermedades infecciosas tienen, en su mayoría, un curso agudo y solo una pequeña proporción son enfermedades crónicas que precisan tratamiento prolongado o mantenido. Muchas infecciones agudas (víricas o bacterianas) se autolimitan o evolucionan a la curación tras la administración de un antimicrobiano efectivo durante un periodo corto de tiempo o incluso si se toma de modo irregular. Esto determina que el tratamiento antibiótico, por ejemplo, de infecciones bacterianas agudas extrahospitalarias frecuentes (faringoamigdalitis, infección urinaria, infección respiratoria alta o baja, infecciones cutáneas) no se realice con frecuencia en las condiciones óptimas de dosis o duración. El paciente puede verse animado por la buena evolución de su enfermedad y tomar menos dosis o interrumpir precozmente la medicación. Es más que probable, sin embargo, que el paciente desconozca las dos consecuencias importantes de no realizar el tratamiento de modo adecuado: la infección puede persistir en una proporción importante de casos y recaer de modo más agresivo, pero, sobre todo, este es el mecanismo por el que se seleccionan bacterias resistentes a los antibióticos administrados.

«La importancia de la adherencia es especialmente relevante en enfermedades crónicas, pero también impacta en el curso de enfermedades agudas o subagudas»

La situación es similar en la enfermedades infecciosas de curso más crónico, empeorado por la mayor probabilidad de una peor adherencia. Enfermedades como la tuberculosis o la infección por VIH son el paradigma de condiciones que persisten en ausencia de una elevada buena adherencia al tratamiento y del desarrollo de resistencias a los fármacos en uso. En los dos casos, se han realizado esfuerzos extraordinarios para paliar la mala adherencia proverbial al tratamiento antituberculoso y al tratamiento antirretroviral, respectivamente.

En el caso de la tuberculosis, se propuso por parte de la OMS y otros agentes los tratamiento directamente observados (DOT, por sus siglas en inglés) que, para algunos expertos, ha llegado a ser la medida más importante en la lucha contra la enfermedad y la aparición de resistencias en Mycobacterium tuberculosis. Como en la tuberculosis, la adherencia al tratamiento antirretroviral y la minimización del riesgo de aparición de resistencias en el VIH fue de la mano de poner en un solo comprimido todos los fármacos del régimen terapéutico (Single Tablet Regimen, STR), de modo que desaparecía el peligro del abandono selectivo de medicamentos y la consiguiente administración de regímenes subóptimos. Estas medidas parece estar contribuyendo a paliar la situación, pero no se ha podido evitar la aparición y transmisión de cepas extremadamente resistentes a todos los agentes en uso.

Es importante, por tanto, considerar esta diferencia entre las enfermedades infecciosas y no infecciosas cuando se habla de las consecuencias de la mala adherencia. La aparición de resistencias a antimicrobianos constituye un problema de primer orden y es preciso que reaccionemos ante esta enorme amenaza. El enfoque va, desde luego, más allá del aspecto que discutimos, pero dado el número enorme número de antimicrobianos que, justificado o no, se prescribe cada día, es importante  que los médicos lo reflexionemos y lo sepamos transmitir a los pacientes. Por la frecuencia con que los agentes causales de enfermedades infecciosas son transmisibles, la selección de un microorganismo resistente supone un problema no solamente para el paciente sino para todos aquellos a los que se les puede transmitir. No cabe duda que merece la pena poner todos los medios a nuestro alcance para mejorar la situación.